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β bloqueurs et statines dans la chirurgie non-cardiaque

Dans le monde, environ 100 millions d’adultes ont une chirurgie non cardiaque chaque année. Aux États-Unis, les complications cardiaques périopératoires se manifestent dans 0,5 à 1% des cas, environ un million de patients risquent des complications cardiaques et environ un quart mourront chaque année.1 2 Les résultats en Europe sont similaires à ceux des États-Unis.3 Les anesthésistes ont progressivement changé sur la réduction du risque cardiovasculaire périopératoire de l’évaluation de l’anatomie préopératoire de l’artère coronaire à la compréhension de la physiopathologie de l’ischémie myocardique périopératoire. Malgré les efforts pour identifier les facteurs de risque d’ischémie myocardique périopératoire et les options thérapeutiques potentielles dans la période périopératoire, l’avantage de donner β les bloqueurs et les statines à ce moment-ci reste peu clair.2 4 5Depuis les premières études qui attribuent incorrectement les avantages de la survie au traitement périopératoire avec β 6 Depuis lors, 1520 patients ont été randomisés dans trois études qui n’ont montré aucun bénéfice du métoprolol périopératoire.7 8 9L’étude de mortalité et de morbidité postopératoires chez les patients diabétiques a été confirmée par 6 méta-analyses rigoureuses. Le Danemark a recruté 921 patients et a constaté que le métoprolol n’avait aucun avantage chez les patients diabétiques qui étaient β bloqueur naïf en ce qui concerne la mort, l’infarctus du myocarde, l’angine de poitrine instable, ou l’insuffisance cardiaque congestive 30 jours après la chirurgie.7The périopératoire β Une étude sur le blocage au Royaume-Uni a randomisé 103 patients subissant une chirurgie vasculaire sous-rénale et a montré que le métoprolol périopératoire ne réduisait pas les événements cardiovasculaires à 30 jours. Le métoprolol après étude de chirurgie vasculaire a randomisé 496 patients en chirurgie vasculaire et n’a pas non plus rapporté de bénéfice du métoprolol périopératoire dans la réduction des événements cardiaques postopératoires à 30 jours et six mois.8 Ces trois études de deux groupes de patients à risque modérément élevé de complications cardiaques périopératoires ou de décès (patients diabétiques et patients atteints de maladie vasculaire), subissant une chirurgie à risque modéré et élevé, n’apportent aucune preuve solide que le traitement par β bloqueurs dans la période périopératoire confère tout avantage. Cependant, les trois études documentent une forte association de β blocus avec un risque accru de bradycardie et d’hypotension qui nécessitera un traitement.7 8 9 Les résultats de ces études ont été résumés et couplés avec un appel à examiner le processus qui a conduit à l’adoption généralisée de &#x003b2 périopératoire; blocus par de nombreux praticiens10. Une étude de 10 000 patients (POISE) est en cours et prévoit de signaler rapidement si un effet bénéfique significatif de β le blocus est découvert.11 Plus de 8000 patients ont été recrutés pour l’essai, qui a débuté en 2002 et devrait se terminer en juillet 2008, mais qui pourrait ne pas atteindre le recrutement cible de 10 000 patients. Cependant, aucun résultat n’a été rapporté, suggérant que tout effet bénéfique de β les bloqueurs sont susceptibles d’être modérés, au mieux.11Comme β bloqueurs, les statines ont également été préconisées pour réduire le risque d’ischémie myocardique périopératoire. Malgré les études portant sur près de 800 000 patients, le nombre de personnes recrutées dans des études randomisées est faible. Les études non randomisées suggèrent que les statines confèrent un bénéfice, mais les preuves restent faibles.5 Les résultats favorables observés dans les études de cohorte peuvent être dus à l’effet bénéfique d’autres agents pris en concomitance, plutôt qu’à l’effet des statines seules. Des études randomisées peuvent prouver utile, mais l’achèvement d’un essai contrôlé randomisé multicentrique comme POISE sera difficile. Pour montrer que les statines réduisent le risque d’événements myocardiques de 25%, ce qui est une cible relativement faible, comme la littérature actuelle suggère des taux de décès périopératoires ou des syndromes coronariens aigus sont 30-42% plus faibles chez les utilisateurs de statines que chez les patients ne prennent pas de statines au moment de la chirurgie — un essai d’au moins 6 000 personnes serait nécessaire.5 Pour la même réduction de la survie globale, plus de 12 000 patients seraient nécessaires.5 12 Les plans d’essai de la DIMINUTION IV recruter plus de quatre ans pour évaluer les effets d’un β bloqueur (bisoprolol) et une statine (fluvastatine), mais il peut rencontrer des difficultés similaires à celles observées pour l’essai POISE.Les risques d’événements myocardiques associés à un retrait soudain du traitement sont similaires pour β les bloqueurs et les statines. Cependant, alors que le profil de sécurité de β Les bienfaits des statines dans la réduction des événements ischémiques myocardiques dans la population générale et les patients à haut risque sont bien connus. , 5 12 mais des preuves solides pour confirmer que ces médicaments sont utiles dans l’utilisation périopératoire de routine n’a pas été publiée. Donc, sur la base des preuves actuellement disponibles, que devraient faire les cliniciens en exercice? Nous suggérons que les patients recevant déjà β les bloqueurs ou les statines avant la chirurgie doivent continuer le traitement. Seuls les patients qui ont besoin d’un contrôle de la fréquence cardiaque ou de la pression artérielle, ou les deux, pendant la période périopératoire doivent commencer le traitement avec β bloqueurs. Aucun patient ne devrait commencer à prendre des statines dans la période périopératoire spécifiquement pour réduire la probabilité d’événements cardiaques périopératoires neurologique.