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Antibiotiques antifongiques et bactéries de rupture

Les patients atteints de fièvre et de neutropénie sont à haut risque d’infection ~% et bactériémie ~% En conséquence, la plupart sont traités avec une prophylaxie antibactérienne jusqu’à ce que leur nombre absolu de neutrophiles dépasse les cellules / mm et que leur température redevienne normale. L’Amérique a suggéré des régimes: vancomycin plus ceftazidime, monothérapie avec ceftazidime ou imipenem probablement céfépime ou méropénem, ​​ou bithérapie avec un aminoglycoside plus un antipseudomonal β-lactam

Si les patients atteints de fièvre et de neutropénie ont un échec thérapeutique après des jours de thérapie antibactérienne empirique, ils ont un taux de ~% d’acquérir une infection fongique invasive, et la thérapie antifongique préventive a été montré pour réduire le taux d’attaque Récemment, l’Infectious Diseases Society of America Il est recommandé d’ajouter l’amphotéricine B ou l’amphotéricine B associée aux lipides après les jours de fièvre persistante aux régimes de traitement des patients neutropéniques La candidémie étant un important problème nosocomial chez les patients immunodéprimés , les cliniciens concernés ont souvent ajouté une prophylaxie Certaines études ont montré des taux réduits d’infection sanguine subséquente avec des espèces de Candida Curieusement, d’autres petites études ont suggéré que la prophylaxie antifongique pour de tels patients peut être associée à des taux accrus de sang bactérien subséquent. Dans ce numéro de Clinical Infectious Diseases, Viscoli et al tentent de clarifier le risque en examinant la relation entre les bactériémies documentées et le traitement antifongique chez les patients précédemment inscrits dans les essais cliniques de l’Organisation européenne pour la recherche et le traitement du cancer. ont été randomisés pour recevoir plusieurs régimes d’antibiotiques antibactériens prophylactiques au début de la fièvre et de la neutropénie. Par coïncidence, ils avaient reçu une prophylaxie antifongique peu absorbable ou absorbable, mais ces médicaments n’étaient pas délivrés de manière randomisée ou aveugle. qui ne recevaient pas d’agents antifongiques contre% et% pour ceux qui recevaient des médicaments peu absorbables ou absorbables, respectivement. Les auteurs suggèrent que la prophylaxie antifongique a influencé négativement le taux de bactériémie d’une manière cliniquement et statistiquement importante

Vraie relation ou erreur

Parce que le résultat d’intérêt de l’étude avait une valeur de P & lt ;, nous suggérons un examen du diagnostic différentiel de la valeur P significative Il existe des possibilités: qu’une vraie différence existe, et les médicaments antifongiques ont provoqué une augmentation du taux de bactériémies enregistrées ; qu’il n’y a pas de différence en fait, mais qu’une erreur aléatoire s’est produite, la probabilité pour laquelle a été définie par la valeur P; qu’aucune différence n’existe, mais un biais d’erreur systématique s’est produit, pour lequel aucune correction n’est possible; Aucune différence n’existe, mais une erreur est survenue en raison de l’échec de contrôle d’une variable confondante. En cas d’erreurs possibles, nous devrions particulièrement corriger les biais et les erreurs. Le biais aurait-il causé une erreur? Par exemple, si la plupart des patients la prophylaxie antifongique l’a fait dans les dernières années de l’étude et la plupart des receveurs du placebo ont été impliqués dans les premières années de l’étude, des changements importants dans les profils des patients, une thérapie spécifique, des soins de soutien généraux ou un risque institutionnel auraient pu être liés Par exemple, si les régimes antibiotiques étaient particulièrement inefficaces pour prévenir les bactériémies, et si plus de prophylaxie antifongique était liée à ce régime qu’aux autres, une erreur liée à la confusion pourrait avoir eu lieu Cette erreur, contrairement au biais, peut être corrigée en effectuant strati analyses fictives ou modélisation du résultat

Si une relation véritable, quel est l’impact clinique

S’il existe une relation de cause à effet réelle entre la prophylaxie antifongique et l’augmentation des taux de bactériémie, quelle est l’ampleur de l’impact clinique? L’importance des estimations de paramètres basée sur une taille d’échantillon de & gt; peut être trompeur et n’est certainement pas garanti pour distinguer les variables cliniquement importantes Un ajout utile à Viscoli et al aurait été un tableau montrant les proportions de bactériémies causées par les variables considérées Avec ces données, le lecteur pourrait juger de la taille des proportions qui étaient comparés et revendiqués comme significatifs Même si les agents antifongiques provoquaient des taux plus élevés de bactériémie, nous ne savons pas si cette découverte était compensée par une prévention efficace des taux de candidémie. En outre, il pourrait être utile d’examiner le risque attribuable. estimation de la réduction des bactériémies en cas d’élimination du facteur de risque d’intérêt Dans ce cas, quel est le risque attribuable aux médicaments antifongiques absorbables

Table View largeDownload slideRelationship entre la bactériémie et l’utilisation antifongique: risque attribuable pour les médicaments antifongiques absorbablesTable View largeDownload slideRelationship entre la bactériémie et l’utilisation antifongique: risque attribuable pour les médicaments antifongiques absorbablesLe risque attribuable, défini comme a-b / -b , est estimé à% % CI asymétrique%,% -% Ce risque relativement faible suggère que des facteurs importants autres que l’utilisation d’antifongiques absorbables contribuent à la bactériémie. En utilisant la même approche, on définit le risque attribuable comme la proportion de bactériémies résultant de tout agent antifongique absorbable. ou mal absorbable, c’est% CI,% -%

Éléments de cause et d’effet

Enfin, quels sont les éléments de cause à effet satisfaits? Nous examinons d’abord la plausibilité biologique: pourquoi un médicament antifongique entraînerait-il une augmentation de la bactériémie? Nous ne connaissons aucun modèle animal pour soutenir cette relation, et il semble peu probable qu’un fardeau réduit de Candida les selles mèneraient à une bactériémie percée Par conséquent, l’élément de plausibilité biologique n’est pas satisfait Deuxièmement, quelle est l’ampleur de l’effet En fait, le ratio de risque estimé est seulement et, par conséquent, pas très grand Cela ne favorise pas non plus une relation causale Troisièmement, nous ne montrons pas de relation dose-réponse, à savoir si une utilisation plus fréquente de médicaments antifongiques conduit à des taux plus élevés de bactériémie. Quatrièmement, aucune preuve de spécificité ne nous est fournie Par exemple, si presque tous les organismes bactériens trouvés dans les cultures le sang des patients qui recevaient des antibiotiques antifongiques étaient anaérobies ou une seule espèce comme Escherichia coli, ce qui favoriserait la cause et l’effet H Cependant, si un large mélange d’organismes gram-positifs et gram-négatifs et d’aérobies ainsi que d’anaérobies était récupéré, aucune spécificité n’aurait été démontrée, et une relation causale serait improbable. Dans le présent article , ces données ne sont pas fournies. Par conséquent, les derniers éléments de cause à effet sont également manquants

Conclusions

Rappelons qu’ils testaient une hypothèse que d’autres avaient précédemment soulevée. Certes, nous sommes reconnaissants pour le travail des auteurs et respectueux de leurs efforts. Cependant, il faut admirer toute équipe d’enquêteurs sérieux qui examinent les données. comment interpréter l’article provocateur de Viscoli et al Ceci est une question difficile, et nous avons décrit les pièges potentiels de l’acceptation d’une véritable relation causale Nous sommes d’accord avec les auteurs que des études prospectives rigoureuses impliquant un régime antibactérien standard dans lequel tous les patients sont randomisés en médicaments antifongiques versus placebo seront nécessaires pour clarifier l’hypothèse soulevée Pour l’instant, nous pensons que les possibilités d’erreurs de hasard, de biais ou de confusion sont des considérations importantes dans l’interprétation de l’étude actuelle