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Coccidioïdomycose chez les personnes infectées par le VIH

La coccidioïdomycose est une infection opportuniste reconnue chez les personnes infectées par le virus de l’immunodéficience humaine VIH Au début de l’épidémie de VIH, la plupart des cas se présentaient comme une maladie pulmonaire diffuse écrasante avec un taux élevé de mortalité. Syndrome de pneumonie acquise Le diagnostic peut être établi par coloration cytologique, culture ou test sérologique Tous les patients infectés par le VIH et atteints de coccidioïdomycose symptomatique doivent être traités par un traitement antifongique. Les cas graves nécessitent souvent une combinaison de traitement par l’amphotéricine B et un traitement antifongique par triazole. est recommandé, mais pour les patients avec une infection pulmonaire focale et les numérations lymphocytaires CD CD de & gt; cellules / μL, il peut être raisonnable d’arrêter le traitement après cette période. D’autres manifestations de la coccidioïdomycose nécessitent un traitement prolongé, et un traitement à vie est recommandé pour les personnes atteintes de méningite.

La coccidioïdomycose est une maladie fongique endémique dans de grandes parties du sud-ouest des États-Unis et du nord du Mexique Dans la grande majorité des cas, l’infection se produit par inhalation de sol ou de poussière contenant le champignon. La grande majorité des autres patients ont un syndrome pulmonaire auto-limité ressemblant à une pneumonie communautaire. Un petit nombre d’individus développent une coccidioïdomycose pulmonaire chronique évolutive ou une maladie disséminée au-delà de la cavité thoracique. Le contrôle de l’infection coccidioïde dépend d’une réponse immunitaire cellulaire spécifique Cette décennie, le nombre de cas de coccidioïdomycose signalés aux agences de santé a considérablement augmenté Au moins une partie de cette augmentation a été causée par l’augmentation du nombre de cas de la maladie symptomatique observée chez les personnes infectées par HI V- Heureusement, avec l’introduction d’un traitement antirétroviral puissant, l’impact de l’infection VIH concomitante sur l’incidence de la coccidioïdomycose symptomatique a été amélioré. Cet article passera en revue l’histoire, l’épidémiologie, les manifestations cliniques, le diagnostic et le traitement de la coccidioïdomycose chez les patients infectés par le VIH. Infection par le VIH Elle examinera également des questions concernant la thérapie, y compris la thérapie face à la reconstitution immunitaire, si le syndrome inflammatoire de la réponse immunitaire survient chez les patients atteints de coccidioïdomycose et la prévention de la coccidioïdomycose

Descriptions initiales et épidémiologie

Les premiers cas de coccidioïdomycose associée au SIDA sont survenus quelques années après les premiers rapports du SIDA. Dans ces rapports, la maladie était invariablement fatale et se manifestait fréquemment par des infiltrats pulmonaires diffus [Par la suite, plusieurs études de cas ont été publiées qui décrivaient manifestations cliniques de la coccidioïdomycose chez les personnes infectées par le VIH Ces études ont toutes émané de la zone d’endémie coccidioïdienne et chacune a montré une forte proportion de patients présentant des processus pulmonaires bilatéraux et un taux de mortalité de% -%, établissant la coccidioïdomycose comme une maladie opportuniste. Infection chez les personnes infectées par le VIH Les résultats d’une étude prospective réalisée au cours des dernières années ont révélé que près d’un groupe d’une cohorte vivant dans la région endémique coccidio-cidémique développait une coccidioïdomycose symptomatique après plusieurs années de suivi. coccidioïdomycose symptomatique dans cette cohorte: ap numération lymphocytaire CD du sang périphérique de & lt; cellules / μL et un diagnostic de SIDA Dans une étude de suivi, la réponse cellulaire in vitro spécifique à l’antigène coccidioïde s’est révélée être perdue dans un groupe de personnes infectées par le VIH lorsque le nombre de cellules CD était & lt; cellules / μL Environ la moitié de tous les cas de coccidioïdomycose survenant chez des personnes atteintes du SIDA provenaient de la zone d’endémie coccidioïde, et environ% d’entre elles provenaient de Californie ou d’Arizona . Ainsi, le diagnostic de coccidioïdomycose doit être pris en compte, indépendamment de la localisation géographique de tout patient immunodéprimé infecté par le VIH présentant un syndrome compatible. On ne sait pas quelle proportion des cas rapportés dans la région d’endémicité représente une infection aiguë ou sont en raison de la réactivation de l’infection latente Les données de l’étude prospective citée ci-dessus démontrent que ni les antécédents d’infection coccidioïde antérieure ni le temps passé dans la région endémique coccidioïdienne ne sont des facteurs de risque de coccidioïdomycose symptomatique chez les personnes infectées par le VIH. vivant dans la zone d’endémicité Cela suggérerait que la plupart de ces cas sont dus à une infection aiguë D’un autre côté, La réactivation de l’infection latente doit être suspectée chez les patients diagnostiqués avec une coccidioïdomycose qui n’ont pas récemment été dans la zone d’endémicité. Parce que la coccidioïdomycose peut se manifester initialement plusieurs mois après l’infection primaire, cette période devrait être d’au moins mois. Cliniquement, le résultat ne semble pas varier selon que l’infection a été récemment acquise ou qu’elle soit due à une réactivation. Bien qu’il n’y ait pas d’études prospectives, l’impact d’un traitement antirétroviral puissant sur l’incidence de la coagulation coccidioïdomycose a été démontrée par Woods et al dans une étude de cohorte rétrospective en Arizona. Ils ont noté des cas de coccidioïdomycose symptomatique associée à une infection par le VIH dans ce pays. région endémique sont que l’incide La fréquence de coccidioïdomycose symptomatique sévère a considérablement diminué depuis l’avènement de la thérapie antirétrovirale puissante. Lorsque de tels cas surviennent, ils surviennent généralement chez des patients ayant une infection par le VIH non diagnostiquée auparavant et des numérations cellulaires de CD périphériques

Manifestations cliniques

Comme mentionné ci-dessus, l’une des présentations les plus frappantes de coccidioïdomycose au cours de l’infection par le VIH est un patient avec des infiltrats pulmonaires diffus. Ces infiltrats ont été appelés «réticulonodulaires» en raison de leur mélange d’anomalies interstitielles et de nodules. ci-dessus, la mortalité chez les patients atteints de coccidioïdomycose pulmonaire diffuse est extrêmement élevée. Les symptômes cliniques comprennent la dyspnée, la fièvre et les sueurs nocturnes, qui ne sont pas clairement distinctes de celles de la pneumocystose . patients immunodéprimés, la coccidioïdomycose se présente de la même manière que chez les patients non infectés par le VIH La présentation la plus fréquente ressemble à celle d’une pneumonie communautaire avec toux, fièvre et infiltrat pulmonaire focal. La coccidioïdomycose pulmonaire focale primaire peut parfois être distinguée des autres causes. y la présence d’une adénopathie hilaire ou médiastinale, l’absence d’amélioration pendant l’antibiothérapie standard et l’éosinophilie du sang périphériqueComme noté, la coccidioïdomycose disséminée, définie comme une maladie qui s’est propagée au-delà de la cage thoracique, est fréquente chez les patients infectés par le VIH. Chez ces patients, la méningite et l’atteinte ganglionnaire et cutanée Pour des raisons obscures, les maladies osseuses et articulaires sont rares chez les patients infectés par le VIH. De plus, il existe une forme de coccidioïdomycose nettement inhabituelle chez les personnes infectées par le VIH. En outre, les patients peuvent présenter initialement un résultat positif au test sérologique coccidioïde sans aucun symptôme. Il existe un risque élevé de développement ultérieur de coccidioïdomycose cliniquement active chez ces patients .

Diagnostic

Les piliers du diagnostic de la coccidioïdomycose sont les tests sérologiques, l’identification histopathologique et la culture Actuellement, il n’existe aucun test génomique ou protéomique permettant d’identifier directement les espèces de Coccidioides dans les échantillons cliniques. Les tests sérologiques de coccidioïdomycose ont été développés par Smith & gt; Cependant, les tests sérologiques sont nettement moins fiables pour les patients infectés par le VIH que pour les patients immunocompétents. Par exemple, dans les études de cas, les résultats des tests sérologiques étaient positifs pour% et% des cas. Donc, les tests sérologiques doivent toujours être effectués pour les cas suspects de coccidioïdomycose, mais les résultats peuvent ne pas toujours être positifs. Les espèces de coccidioides peuvent être détectées dans les tissus ou dans les échantillons cliniques en utilisant diverses techniques de coloration histochimique standard, y compris l’hématoxyline-éosine. Les méthodes de coloration cytologique, en particulier les colorants Papanicolaou et Gomori méthénamine, sont très utiles pour la détection rapide des espèces de Coccidioides dans les sécrétions respiratoires Cependant, les résultats de ces colorations ne sont positifs que dans ~% des cas confirmés par culture , la tache d’hydroxyde de potassium, traditionnellement utilisée pour détecter les champignons dans les échantillons cliniques s, est beaucoup moins sensible que les souches de Papanicolaou et Gomori methenamine et devrait probablement être abandonné en tant que test clinique. La culture est un outil diagnostique très utile, et les échantillons cliniques provenant d’infections coccidioïdes présumées doivent toujours être cultivés. , Coccidioides est fréquemment isolé à partir d’échantillons infectés dans & lt; jours, même lorsqu’il est étalé sur un milieu de culture bactériologique de routine et incubé à ° C CA sur la culture de CSF est que Coccidioides est isolé dans moins de la moitié des cas Le diagnostic est généralement établi par un résultat positif d’un anticorps IgG test d’un échantillon de LCR D’autre part, les résultats de culture d’échantillons respiratoires sont fréquemment positifs en cas de coccidioïdomycose pulmonaire, y compris des cas de maladie pulmonaire diffuse, souvent lorsque les résultats d’un examen cytologique sont négatifs Bien que les infiltrats pulmonaires diffus coccidioïdomycose ont été associés à la croissance des espèces de Coccidioides dans les hémocultures , les résultats des systèmes d’hémoculture commerciaux sont variables, et une incubation prolongée est nécessaire Compte tenu de cela, je ne recommande pas d’effectuer des hémocultures dans le cadre de patient infecté avec suspicion de coccidioïdomycoseLe manque de sensibilité de la coloration cytologique pour le diagnostic de La coccidioïdomycose pulmonaire contraste avec sa sensibilité pour le diagnostic de Pneumocystis pneumonia, pour lequel la coloration a une très grande sensibilité Ceci est d’importance clinique parce que la coccidioïdomycose pulmonaire et la pneumocystose peuvent coexister Un résultat de coloration cytologique négatif pour un échantillon respiratoire clinique ne doit pas conduire La coccidioïdomycose pulmonaire active L’utilisation de corticostéroïdes chez les patients infectés par le VIH atteints de pneumocystose et de coccidioïdomycose pulmonaire non diagnostiquée peut entraîner une détérioration clinique ultérieure et doit être utilisée avec prudence.

Traitement

Absorption, en particulier chez les patients atteints d’achlorhydrie En l’absence de maladie osseuse et articulaire, j’administre du fluconazole à la dose journalière de – mg par jour. Si l’itraconazole est prescrit, je commence à mg, soit une fois par jour. qui démontrent une amélioration après le traitement par le voriconazole lorsque d’autres thérapies ont échoué Cependant, aucune étude contrôlée en cours n’a été publiée, et aucune n’est prévue Compte tenu de cela, je réserve l’utilisation du voriconazole pour les cas d’échec du traitement actuel. Posaconazole est un nouvel antifongique triazole qui sera bientôt approuvé aux États-Unis. Des études non publiées suggèrent qu’il est efficace dans le traitement de la coccidioïdomycose Enfin, un seul rapport décrit un receveur de transplantation rénale avec une coccidioïdomycose pulmonaire diffuse. amélioration après traitement avec la caspofungine Ma propre expérience a été moins prometteuse. Par exemple, ni le fluconazole ni le voriconazole ne semblent affecter ou être affectés par un traitement concomitant par un inhibiteur de la protéase du VIH Cependant, les taux d’itraconazole, mais pas de son métabolite, l’hydroxyitraconazole, ne sont pas les mêmes. Le posaconazole peut agir de manière similaire Bien que la formulation plus ancienne de la didanosine ait nécessité un effet tampon et une absorption réduite de l’itraconazole, la nouvelle formulation à enrobage entérosoluble n’interfère pas avec l’administration de l’inhibiteur de la protéase du VIH, lopinavir / ritonavir. Enfin, comme le ténofovir a été associé à une réduction de la fonction rénale , il doit être utilisé avec précaution chez les patients recevant également de l’amphotéricine. BAdjunctive L’IFN-Γ a été efficace en cas de coccidioïdomycose disséminée à un moment donné. sous-cutanée dosage de μg / m fois par semaine Cependant, il n’y a pas d’autres résultats publiés, et j’ai entendu beaucoup de rapports anecdotiques dans lesquels aucune amélioration s’est produite Je n’ai pas administré IFN-Γ pour le traitement de coccidioidomycosis Des études cliniques contrôlées seraient utiles pour définir éventuellement son utilisation. En plus de surveiller le patient pour une amélioration clinique, les dosages en série du titre d’anticorps IgG fixant le complément sont très utiles pour déterminer la réponse d’un patient à un traitement antifongique. Ces titres doivent être obtenus toutes les est efficace Les patients ayant des résultats sérologiques initialement négatifs peuvent avoir une amélioration retardée de leurs résultats sérologiques qui ne sont pas corrélés avec la maladie clinique. Ce retard de réponse, survenant au cours du premier ou des premiers mois de traitement, ne doit pas être interprété comme un échec thérapeutique. facteur critique dans le contrôle de la coccidioïdomycose est la fonction immunitaire cellulaire, inst La thérapie antirétrovirale efficace doit être administrée en même temps que le traitement antifongique, si possible. Le syndrome inflammatoire a été observé chez des patients infectés par le VIH présentant diverses infections sous-jacentes, car ils répondent à un traitement antirétroviral puissant. La durée de la thérapie à l’âge de la reconstitution immunitaire est indéterminée. Cependant, les patients doivent être traités pendant au moins une année chez les patients infectés par le VIH dont la présentation initiale de la coccidioïdomycose était une pneumonie focale qui réagissait rapidement à un traitement antifongique oral et dont les numérations lymphocytaires CD périphériques étaient bien au-dessus des cellules / μL au moment du diagnostic, il peut être raisonnable d’envisager d’arrêter ou de diminuer la posologie d’un traitement antifongique après cette période. maladie disséminée, prolongée et ev La présentation, la prise en charge et l’issue de la méningite coccidioïde chez les personnes infectées par le VIH ne diffèrent pas de celles des personnes non infectées par le VIH Cependant, la méningite est distincte des autres formes d’infection coccidioïde. ne répond pas à l’amphotéricine B intraveineuse Pour cette raison, la thérapie doit inclure un antifongique triazole échec de la thérapie de triazole, qui se produit parfois, nécessitera l’initiation de la thérapie amphotéricine B intrathécale Un clinicien expérimenté dans cette technique doit être consulté Deuxièmement, face à approprié Enfin, le traitement de la méningite coccidioïde par un antifongique triazolé doit durer toute la vie, compte tenu du taux élevé de rechute lorsque ce traitement est interrompu . En raison de ces problèmes, il est toujours sage de chercher un traitement antifongique. consultation d’un clinicien expérimenté lors du traitement d’un patient avec coccidioidal ningite

La prévention

Si un patient réside ou visite la région endémique coccidioïde, il n’y a pas de moyen absolu d’éviter le risque d’infection. Comme on sait que des éclosions de coccidioïdomycose surviennent lors d’une forte exposition au sol ou à la poussière , les individus devraient éviter les activités associées. Cependant, la plupart des infections coccidioïdes se produisent sans aucune exposition définissable. Des études prospectives qui examinent le rôle de la thérapie antifongique préventive ont été publiées. Les données d’une étude rétrospective et cas-témoins suggèrent que les personnes infectées par le VIH avec oropharynx la candidose vivant dans la zone d’endémie coccidioïde avait un risque légèrement réduit de développer une coccidioïdomycose si elle recevait un traitement par le fluconazole Cependant, le bénéfice d’une telle prophylaxie est faible et les coûts – coûts monétaires et risque accru de résistance à d’autres champignons -sensiblement je ne prescris pas d’antifongiques prophylactiques aux patients avec une infection par le VIH vivant dans la région endémique coccidioïde Il existe un intérêt actif dans le développement d’un vaccin contre la coccidioïdomycose , mais si cela s’avérera utile pour les patients immunodéprimés, comme les patients infectés par le VIH, attend une étude plus poussée |

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