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Cultures quantitatives pour diagnostiquer la pneumonie sous ventilation assistée: une critique

Le diagnostic de pneumonie sous ventilation assistée a été assombri par l’incertitude, car une norme de référence n’a jamais été établie. L’utilisation de procédures invasives pour obtenir des échantillons de voies respiratoires pour la culture, avec quantification des bactéries isolées, a été l’approche la plus couramment préconisée. Nous examinons les procédures invasives lavage broncho-alvéolaire, brossage de spécimen protégé, lavage broncho-alvéolaire non bronchoscopique et prélèvement bronchique à l’aveugle, les méthodes de quantification utilisées, les types de cathéters utilisés, la collection d’échantillons La quantification des échantillons des voies respiratoires inférieures est intrinsèquement instable d’un point de vue mathématique, compte tenu de la variabilité du volume de fluide instillé et reaspirated et de l’ampleur et de la complexité de la zone échantillonnée. la revue l’utilisation de la quantification pour les infections bactériennes autres que la pneumonie, y compris l’infection des voies urinaires et la bactériémie liée aux cathéters La variabilité des méthodes et des critères de référence dans les études examinées montre que l’approche de quantification n’est ni normalisée ni fondée sur des données probantes.

L’application de procédures invasives pour obtenir des échantillons de voies respiratoires pour la culture, avec la quantification des micro-organismes isolés, a été l’approche la plus commune préconisée par les investigateurs Les procédures invasives, y compris le lavage broncho-alvéolaire BAL Des échantillons quantitatifs avec des seuils définis ont été utilisés pour définir la présence de l’infection. L’étude de référence a été réalisée par Fagon et al , qui ont recruté des patients dans un centre multicentrique. , essai randomisé Une stratégie de gestion non invasive des critères cliniques et l’isolement des organismes par l’analyse non quantitative des aspirations endotrachéales a été comparée à une stratégie de gestion invasive de l’examen direct des échantillons bronchoscopiques BAL ou PSB avec des cultures quantitatives. Autres méthodes moins invasives pour obtenir des prélèvements des voies respiratoires inférieures, y compris prélèvement bronchique à l’aveugle et BAL non bronchoscopique, également appelé mini-BAL, LBA protégé, LBA non bronchoscopique, lavage bronchique non dirigé et un cathéter télescopique colmaté, ont été développés par la suite ; Ces procédures ont toutes continué l’application de cultures quantitatives dans une tentative de distinguer la colonisation de l’infection. Mini-BAL est défini comme BAL non bronchoscopique avec un volume de lavage ⩽ mL L’approche privilégiée aujourd’hui pour résoudre les problèmes médicaux d’incertitude est d’utiliser des études fondées sur des preuves. l’examen approfondi des nombreuses études qui ont utilisé et évalué ces approches moins invasives indique que ces études ne répondent pas aux critères de la médecine factuelle. Ce n’est pas la faute des chercheurs innovants qui ont réalisé ces études, car les progrès techniques pour ces procédures plus récentes, telles que mini-BAL, se sont produites avant qu’une base de données respectable puisse être accumulée pour une procédure unique. L’isolement des pathogènes pneumoniques sur d’autres sites non stériles, tels que comme le sang ou le liquide pleural, est rare Même ces normes ne sont pas entièrement satisfaisante, parce que l’autopsie, l’évaluation histologique et la culture des ponctions pulmonaires peuvent aussi donner des résultats trompeurs Fagon , Baselski et Wunderink et Wunderink , qui ont énuméré les méthodes de rétention hydrique et la manipulation des échantillons, les seuils d’interprétation, la méthodologie pour la préparation des frottis et la reproductibilité qui n’avait pas été clairement normalisée Campbell a passé en revue les études évaluant l’exactitude des méthodes invasives en aveugle; Une méta-analyse des études sur le PSB, le BAL et l’aspiration endotrachéale a révélé un biais lié à la conception pour la sélection des patients, le volume de BAL et l’antibiothérapie antérieure. dans les évaluations de ces procédures La quantification des bactéries isolées des échantillons de culture des voies respiratoires a été appliquée aux procédures diagnostiques moins invasives, y compris le BAL non bronchoscopique, le PSB aveugle et l’échantillonnage bronchique à l’aveugle. quantification Nous avons examiné des études prospectives qui ont rapporté des données explicites pour les critères de quantification utilisés pour le diagnostic de la PVA Nous avons examiné les études de chevauchement étude: pour BAL non bronchoscopique, y compris mini-BAL; pour PSB; et pour les tables d’échantillonnage bronchique à l’aveugle –

Table View largeTélécharger slideDifférences méthodologiques dans l’évaluation comparative du lavage broncho-alvéolaire non bronchoscopique BAL, y compris mini-BALTable View largeTélécharger la lameDifférences méthodologiques dans l’évaluation comparative du lavage broncho-alvéolaire non bronchoscopique BAL, y compris mini-BAL

Diapositives en méthodologie dans l’évaluation comparative de l’échantillonnage bronchique en aveugleTable View largeTéléchargement de diapositivesDifférences méthodologiques en évaluation comparative de l’échantillonnage bronchique en aveugleMême dans une procédure donnée, comme le BAL non bronchoscopique, le PSB aveugle ou l’échantillonnage bronchique en aveugle, les cathéters et instruments utilisés étaient différents – Pour le mini-BAL, les volumes de liquide à instiller et à extraire par aspiration étaient très variables Quatre études ont instillé mL, mais le volume de récupération par aspiration variait de ⩾ mL à – Tableau de mL Les études restantes ont employé différents volumes d’instillation, s’étendant de à mL; les volumes de récupération étaient inconnus L’étalon de référence, tel que discuté précédemment, était variable; Certaines études ont utilisé le diagnostic clinique, certaines ont utilisé des résultats de BAL et PSB, et certaines ont utilisé l’autopsie. En plus du problème du raisonnement circulaire, les résultats de culture quantitative utilisés pour les étalons de référence pour BAL bronchoscopique et PSB bronchoscopique variaient également. la sensibilité et la spécificité étaient très variables Cependant, un défaut fatal, à notre avis, était que, dans un total d’études, les patients qui recevaient des antibiotiques avant et au moment de la procédure n’étaient pas exclus. Plusieurs études ont noté que L’utilisation concomitante d’antibiotiques diminue la sensibilité En raison du caractère invasif des procédures susmentionnées et des problèmes logistiques qui les accompagnent, l’utilisation de l’aspiration endotrachéale, une procédure plus simple, pour diagnostiquer la PAV reste courante. examiné par Cook et Mandell Malheureusement, dans toutes les études, les patients qui recevaient des antibiotiques Une aspiration endotrachéale n’a pas été exclue Trois études ont utilisé des cultures qualitatives pour le diagnostic de la PAV ; les études restantes utilisaient des cultures quantitatives [,, -] Le seuil variait de & gt; cfu / mL à & gt; cfu / mL [,,,] Les étalons de référence pour la PVA étaient variables: les études utilisaient le diagnostic clinique [,,,]; étude utilisée PSB ou culture de sang ou de liquide pleural, analyse sérologique, ou biopsie pulmonaire ouverte ; étude utilisée diagnostic clinique et PSB ou BAL ; Cook et Mandell ont conclu que les données compilées étaient si diverses que les études sur l’utilisation de l’aspiration endotrachéale étaient insuffisantes pour générer des recommandations de politique clinique. Nous nous concentrons sur la question spécifique de quantification; c’est la notion que la quantification des bactéries des échantillons des voies respiratoires inférieures peut être utilisée pour distinguer la colonisation de l’infection Ceci est la pierre angulaire de la justification de l’utilisation de procédures invasives pour obtenir des échantillons par voie aérienne normalement colonisée par des bactéries. une sonde endotrachéale pour la ventilation mécanique, la colonisation de la trachée par la flore bactérienne oropharyngée est prévue La quantification des bactéries isolées a été proposée comme critère pour distinguer la colonisation de la vraie infection Les résultats quantitatifs sont habituellement rapportés en unités formant des colonies par millilitre. la relation mathématique devient instable si la quantité de liquide instillée et récupérée est variable Par exemple, si seulement un petit volume de liquide est récupéré, alors le compte bactérien peut être artifactually plus haut en raison du plus petit volume de diluant D’autre part, si un plus grand le volume de liquide est récupéré par aspiration, le Les concentrations seront plus faibles en raison de la dilution accrue Pour le mini-BAL, lorsque le volume aspiré est seulement de mL, la plage de variabilité de la quantification sera très grande. Cela devient un problème majeur car l’inoculum quantitatif est un continu bactériologique. En résumé, l’utilisation de procédures invasives pour diagnostiquer la PAV est actuellement basée sur la quantification, une méthode qui est intrinsèquement instable. , étant donné la grossièreté de l’approche et l’ampleur et la complexité de la zone échantillonnée La surface alvéolaire distale à un bronchoscope coincé est fois plus grande que celle de la voie aérienne périphérique, et ~ millions d’alvéoles% de la surface pulmonaire sont échantillonnées, avec ~ mL de sécrétions pulmonaires réelles aspirées à partir du liquide de lavage total Nous croyons que les pièges décrits ont rendu toute l’approche futileIf quantification n’a pas t été validé pour les sécrétions bronchiques dans le diagnostic de VAP, a-t-il été validé pour toute infection? De noter, la quantification n’a pas non plus prouvé être particulièrement précise pour le diagnostic d’autres infections bactériennes

Infection urinaire

La quantification pour le diagnostic d’infection des voies urinaires est utilisée pour distinguer l’infection des bactéries colonisatrices dans l’urètre ou l’introïtus passant dans l’urine évacuée. Traditionnellement, une culture quantitative d’urine montrant une concentration bactérienne de ⩾ cfu / mL a été considérée comme représentant l’infection par opposition à colonisation ou contamination Le protocole original de Kass préconisait des échantillons consécutifs de capture propre pour une sensibilité maximale. L’utilité de cette technique dans la prise en charge présente de nombreuses mises en garde Environ% des patients non cathétérisés présentant des symptômes d’infection urinaire ont des numérations de colonies nettement inférieures. / mL Les microorganismes à croissance lente n’atteignent pas le nombre de cfu / mL Chez les patients cathétérisés, des numérations plus faibles, cfu / mL, étaient prédictives de l’infection Chez les patients présentant une infection urinaire, les comptes atteindront seuil de cfu / mL, si non traité; À ce moment-là, l’administration d’antibiotiques peut guérir l’infection, avec peu de morbidité et pas de mortalité. Cette large marge de sécurité pour la cystite sous-traitée est différente de la VAP, où les résultats sont corrélés directement avec une antibiothérapie opportune et appropriée.

Bactériémie liée au cathéter

Un examen complet de la bactériémie a indiqué que, bien qu’une corrélation ait été observée pour la gravité de la maladie et la densité bactérienne, des défauts de méthodologie et d’interprétation des cultures quantitatives ont découragé l’utilisation généralisée. les systèmes d’hémoculture sont maintenant évalués comme une mesure plus précise pour le diagnostic des bactériémies liées au cathéter Malheureusement, la norme de référence utilisée pour valider cette approche incluait le critère traditionnel de quantification Un avantage majeur de l’utilisation de cultures quantitatives de sang et d’urine est que ces sites sont normalement stériles, contrairement aux voies respiratoires, dans lesquelles les sécrétions trachéales oropharyngées sont colonisées par des bactéries commensales, ce qui rend la différenciation d’un seuil beaucoup plus difficile. Essentiellement, il n’y a pas d’infection bactérienne. la quantification s’est clairement avérée satisfaisante, comme cela a été prouvé Des études de validation ont montré que la quantification s’avère utile pour définir l’infection par divers virus et parasites. Son utilisation pour les cultures de sécrétions des voies respiratoires présente plus de lacunes que son utilisation pour les cultures d’endocardite sanguine ou de bactériémie liée au cathéter. , les études de validation de son utilisation dans les PAV sont intrinsèquement erronées, car les normes de référence ont également utilisé des cultures quantitatives comme critère d’infection ; c’est évidemment un raisonnement circulaire

Résumé

Les tables résument l’énorme variabilité entre les études évaluant les procédures pour distinguer la colonisation de l’infection. Les méthodologies sont très variables, les seuils de quantification sont différents et les standards de référence sont un mélange de critères cliniques, microbiologiques et histologiques. À moins d’être un chercheur attaché à une intervention invasive, il est rationnel d’utiliser la méthode la moins invasive. Deux études limitées de cultures d’aspirateurs endotrachéaux versus des cultures d’échantillons obtenus par des méthodes invasives n’ont trouvé aucun impact sur la mortalité ou la réponse clinique Léger , indiquant que les échantillons bronchoscopiques BAL et PSB ne sont que des dilutions variables de l’aspiration endotrachéale, a conclu que les échantillons prélevés à seulement – cm d’écart le long des voies respiratoires du patient ont peu de bactéries différentes. des aspirats endotrachéaux sans quantit La mise en œuvre de l’avance technologique VAPA, que ce soit en imagerie ou dans une nouvelle méthodologie moléculaire, comme la détection de produits microbiens, par exemple le récepteur déclencheur soluble exprimé sur les cellules myéloïdes, peut facilement être justifiée. L’avènement de l’échocardiographie transœsophagienne a révolutionné le diagnostic de l’endocardite, rendant obsolète l’utilisation de cultures quantitatives de sang. Comme de nouvelles méthodes de diagnostic de la PAV continuent d’être développées, nous prévoyons que les cultures quantitatives seront un jour considérées comme une tentative curieuse mais infructueuse de définir la PAV

Remerciements

Conflits d’intérêts potentiels SF et VLY: pas de conflits