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Dépendance aux opioïdes: justification et efficacité des traitements existants et nouveaux

La dépendance aux opioïdes est un trouble médical chronique et récurrent avec une base neurobiologique bien établie. Les traitements agonistes opioïdes, tels que la méthadone et la buprénorphine récemment approuvée, stabilisent les récepteurs opioïdes et les processus intracellulaires menant au sevrage et à l’appétit des opioïdes. La méthadone et la buprénorphine En outre, une association buprénorphine / naloxone semble avoir un potentiel réduit d’abus ou de détournement, comparativement à celle associée à la méthadone. En raison de ces propriétés , la législation récente offre une opportunité sans précédent aux médecins généralistes d’offrir un traitement par agoniste opioïde à travers leurs bureaux. Cette revue se concentre sur la base neurobiologique de la dépendance aux opioïdes, la justification des traitements à la méthadone et à la buprénorphine et la prescription de ces médicaments aux patients domperidone effets secondaires. avec une infection par le VIH

Critères diagnostiques pour la dépendance aux opioïdes

La dépendance aux opioïdes, telle que définie par le Manuel diagnostique et statistique des troubles mentaux, quatrième édition du DSM-IV, est caractérisée par une dépendance physique aux opioïdes, p. Ex. Tolérance et retrait et perte de contrôle du tableau d’utilisation des opioïdes. Caractéristique de la perte de contrôle sur l’utilisation des opioïdes est la caractéristique du diagnostic Contrairement aux patients qui ont une dépendance physique aux opioïdes à la suite d’un traitement opioïde à long terme pour le soulagement d’un état douloureux, les patients dépendants aux opioïdes les critères du DSM-IV doivent également démontrer une perte de contrôle de l’utilisation des opioïdes, entraînant des conséquences néfastes, telles que des complications professionnelles, juridiques ou sociales

Critères pour la dépendance à une substance Dépendance à la substance: un schéma inadapté d’utilisation d’une substance entraînant une déficience ou une détresse clinique, qui se manifeste au cours d’une période mensuelle de ⩾ des événements suivants: Tolérance, définie par Sevrage, se manifestant par le syndrome de sevrage caractéristique, ou utilisation de la substance pour soulager ou éviter les symptômes de sevrage. Utilisation de la substance dans des quantités plus importantes. des quantités ou sur une période plus longue que prévu Désir persistant ou tentative infructueuse de réduire ou de contrôler la consommation de substances. Temps considérable passé à obtenir la substance, à utiliser la substance ou à se remettre des effets de la consommation de drogues. ou activités récréatives Consommation de substances malgré la connaissance physique / p Problèmes sychologiques Dépendance à la substance: un schéma inadapté de toxicomanie entraînant une déficience ou une détresse clinique, se manifestant au cours d’une période de by des périodes suivantes: Tolérance, définie soit par des quantités accrues de la substance utilisée pour obtenir l’intoxication ou un autre effet désiré effets avec utilisation continue de la même quantité de substance Retrait, manifesté par le syndrome de sevrage caractéristique, ou utilisation de la substance pour soulager ou éviter les symptômes de sevrage Utilisation de la substance en plus grandes quantités ou sur une période plus longue que prévu Désir persistant ou infructueux tente de réduire ou de contrôler la consommation de substances Beaucoup de temps passé à obtenir la substance, à utiliser la substance ou à se remettre des effets de la toxicomanie Perte d’intérêt dans les activités sociales, professionnelles ou récréatives Consommation malgré la connaissance de problèmes physiques / psychologiques Voir Grand

Aspects neurobiologiques de la dépendance aux opioïdes

Les voies neurobiologiques de nombreux troubles addictifs ont été élucidées au cours des dernières années, menant à une meilleure compréhension de ces maladies et permettant des stratégies thérapeutiques ciblées L’exposition à long terme aux opioïdes affecte les voies neurologiques dans les régions du prosencéphale mésolimbique. l’aire tegmentale ventrale et le nucleus accumbens L’exposition répétée aux opioïdes à action brève peut avoir un impact profond et durable sur la cinétique des récepteurs opioïdes, la signalisation transmembranaire et la transduction du signal postrécepteur Avec l’exposition chronique aux opioïdes, il existe des adaptations dans les récepteurs couplés aux protéines G qui induisent l’action renforçante des opioïdes et la régulation à la hausse de l’adénosine monophosphate cyclique voie de second messager AMPc Des preuves préliminaires indiquent que ces altérations sont médiées dans le locus ceruleus et le nucleus accumbens, au moins en partie au niveau de l’expression génique Par exemple, les facteurs de transcription génique élément de réponse AMPc la protéine de liaison et ΔFosB situé dans le noyau accumbens, une partie importante du système de récompense du cerveau, sont affectés par l’activation chronique des récepteurs opioïdes et induisent la tolérance, la dépendance, et les symptômes de sevrage et de craving

Justification du traitement aux agonistes des opioïdes

Les changements neurobiologiques résultant de l’exposition aux opioïdes aident à comprendre la nature chronique et récurrente de la dépendance aux opioïdes et l’échec des stratégies de désintoxication , et justifient des pharmacothérapies spécifiques, telles que les agonistes opioïdes à longue durée d’action. Le traitement d’entretien des agonistes opioïdes stabilise la neurochimie cérébrale en remplaçant les opioïdes à action brève – comme l’héroïne ou l’oxycodone, qui peuvent modifier rapidement les niveaux d’opioïdes dans le sérum et le cerveau – par un opioïde à action prolongée dont l’état d’équilibre est relatif. pharmacocinétique, comme la méthadone ou la buprénorphine Le traitement d’entretien des agonistes opioïdes est conçu pour avoir un effet euphorique minimal, bloquer l’euphorie associée à l’administration d’antagonistes compétitifs des opioïdes exogènes, éliminer le risque d’infection associé à l’utilisation de drogues injectables et prévenir le phénomène de sevrage

Méthadone et l-α-acétylméthadol LAAM

La première étude démontrant l’efficacité de la méthadone pour le traitement de la dépendance aux opiacés a été publiée il y a des années Le chlorhydrate de méthadone est un médicament de synthèse agoniste à longue durée d’action du récepteur μ-opioïde. La méthadone à des doses plus élevées peut efficacement bloquer les effets euphoriques des opioïdes exogènes L’efficacité de la méthadone a été démontrée empiriquement dans un certain nombre d’études expérimentales et d’observation [, -]. étude observationnelle des sujets, impliquant des programmes de traitement à la méthadone à New York, Philadelphie et Baltimore, il y avait une diminution de la prévalence de l’utilisation de drogues injectables parmi les patients qui continuaient à recevoir un traitement, de% à l’admission en% ont été reproduits dans une grande cohorte récente de patients, la prévalence de l’usage hebdomadaire d’héroïne diminuant de% avant traitement à% a Le traitement à la méthadone a également été associé à une diminution du comportement criminel , du comportement à risque et de la séroconversion chez les utilisateurs de drogues injectables Par exemple, une étude sur les consommateurs d’héroïne par injection a démontré une séroconversion en% les sujets ne recevant pas de traitement, comparés à% des sujets recevant un traitement d’entretien à la méthadone pendant une période de 1 mois. La dose de méthadone utilisée peut déterminer l’efficacité du médicament. Les doses de méthadone ont augmenté en raison d’une augmentation de la pureté d’héroïne et Malgré la grande variabilité des dosages et des résultats de la méthadone dans les programmes communautaires de traitement à la méthadone , des études de dosage ont démontré que la rétention dans les programmes de traitement et l’abstinence l’utilisation illicite d’opioïdes est améliorée avec des doses & gt; mg Une étude a révélé moins d’échantillons d’urine opioïdes positifs chez les patients recevant – mg de méthadone que chez ceux recevant – mg% vs%; P & lt; La LAAM est un agoniste opioïde à longue durée d’action ayant des propriétés et des efficacités pharmacologiques semblables à celles de la méthadone, mais son utilisation a été interrompue aux États-Unis en raison des préoccupations liées aux épisodes de prolongation de l’intervalle QT et aux torsades de pointe. Le Centre pour le traitement des toxicomanies de l’Administration de la toxicomanie et des services de santé mentale impose des pratiques de traitement, notamment la fréquence de distribution des médicaments, les services de conseil et tests de toxicologie de l’urine dans le & gt; programmes aux États-Unis La concentration d’héroïne au cours des dernières années dans les grandes régions urbaines de l’Ouest, de l’Est et du Sud-Est a entraîné la distribution préférentielle de programmes de traitement dans ces zones, à l’exclusion des zones peuplées Les efforts pour fournir de la méthadone dans un environnement de bureau ont été couronnés de succès , mais la mise en œuvre a été limitée en raison de la réglementation fédérale

Buprénorphine

Le chlorhydrate de buprénorphine, un agoniste partiel du récepteur μ-opioïde, est efficace dans le traitement de la dépendance aux opioïdes et a été approuvé pour cette indication par la Food and Drug Administration américaine à la fin de la buprénorphine est un stupéfiant de l’annexe III, selon la Drug Enforcement Administration, et, par conséquent, sur la base de la Drug Addiction Treatment Act de, peut être prescrit par des médecins certifiés dans les milieux de bureau Il y a un plafond aux effets agonistes opioïdes de la buprénorphine, ce qui conduit à un potentiel d’abus de la La buprénorphine est raisonnablement bien absorbée par voie sublinguale, alors que la naloxone n’est pas bien absorbée par voie sublinguale. Par conséquent, l’administration sublinguale de buprenorphine / naloxone permet une absorption adéquate de la buprénorphine avec une absorption minimale de la naloxone La naloxone a toutefois un effet dissuasif sur ceux qui prendraient le médicament et tenteraient de l’injecter, car cela entraînerait un retrait précipité des opioïdes dû à l’occupation immédiate du récepteur opioïde par le naloxone. L’absence d’absorption appréciable de la naloxone par voie sublinguale Les essais cliniques ont démontré l’efficacité de la buprénorphine par rapport au placebo dans la diminution de l’usage illicite d’opioïdes. De plus, des doses journalières et journalières de buprénorphine sont possibles et efficaces Des essais cliniques comparant la buprénorphine et la méthadone ont montré Comparaisons avec des doses plus adéquates – mg de méthadone ont donné des résultats mitigés Un essai a démontré une efficacité améliorée , un autre démontré réduit efficacité, et un troisième a démontré des réductions équivalentes dans l’utilisation des opioïdes pour les groupes buprénorphine et méthadone à forte dose Les études sur la posologie de la buprénorphine ont démontré des résultats thérapeutiques améliorés avec des doses de – mg / jour, comparativement aux doses de – mg / jour

Interactions médicamenteuses

Méthadone

La méthadone interagit avec les médicaments métabolisés par la voie du cytochrome P, et les taux plasmatiques peuvent être augmentés par l’administration concomitante de médicaments tels que la cimétidine, l’érythromycine, le kétoconazole et la fluvoxamine. L’induction des enzymes microsomiques hépatiques entraîne une diminution des taux de méthadone dans le plasma. sevrage résultant d’interactions avec l’alcool, les barbituriques, la phénytoïne, la carbamazépine, l’isoniazide, la rifampine , le ritonavir , la névirapine et, potentiellement, l’éfavirenz

Buprénorphine

Bien que les données sur les interactions médicamenteuses entre la méthadone et les médicaments anti-VIH soient plus nombreuses, la littérature sur les interactions médicamenteuses entre la buprénorphine et les pharmacothérapies utilisées dans les traitements antirétroviraux est limitée . La zidovudine a montré que la buprénorphine n’augmentait pas les concentrations de zidovudine et était donc moins susceptible d’entraîner une toxicité de la zidovudine, contrairement à la méthadone qui augmentait la zidovudine. En revanche, une étude in vitro des interactions entre la buprénorphine et les inhibiteurs de la protéase du VIH ritonavir, indinavir et saquinavir a révélé une inhibition importante du métabolisme de la buprénorphine par ces médicaments anti-VIH, ce qui pourrait potentiellement entraîner une augmentation significative de la buprénorphine. niveaux Altho Il est important de surveiller les patients pour les séquelles cliniques, cette interaction est moins préoccupante avec la buprénorphine, étant donné le plafond de ses effets agonistes et la diminution de la probabilité d’événements indésirables tels que la dépression respiratoire ou coma De même, l’un des moins utilisés inhibiteurs de la transcriptase, delavirdine, est un inhibiteur du cytochrome PA et donc, en théorie, augmente les niveaux de buprénorphine Le reste des médicaments de cette classe sont considérés comme des inducteurs et pourrait, théoriquement, diminuer les niveaux de buprénorphine Une étude examinant les patients recevant la buprénorphine et le non nucléoside inhibiteur de la transcriptase inverse efavirenz un inducteur a conclu que ces patients ne développaient pas de syndrome de sevrage aux opioïdes pendant l’administration de l’éfavirenz, malgré une diminution des taux de buprénorphine dans le sérum En outre, en raison du plafond des propriétés analgésiques de la buprénorphine. le médicament pour bloquer les effets de oth les opioïdes à longue durée d’action pour la douleur chronique sévère peuvent ne pas être de bons candidats pour le traitement à la buprénorphine Ce phénomène a des implications importantes pour les patients infectés par le VIH Les troubles de la douleur sont plus fréquents chez les patients infectés par le VIH que parmi les autres En outre, la douleur est souvent sous-traitée chez les patients infectés par le VIH ou atteints du SIDA, en particulier chez les personnes ayant des antécédents de toxicomanie Les cliniciens doivent être informés des médicaments potentiels. La prise de conscience des interactions médicamenteuses potentielles entre la buprénorphine et les médicaments antirétroviraux contre le VIH est importante pour optimiser les résultats en évitant les interactions médicamenteuses susceptibles d’entraîner des taux sous-optimaux de médicaments anti-VIH ou de buprénorphine, ainsi que des interactions médicamenteuses. comme pour minimiser la publicité En outre, comme les efforts se poursuivent dans le but d’intégrer la buprénorphine dans les soins du VIH, d’autres études seront nécessaires pour confirmer ces interactions.

Conclusion

Les manifestations cliniques de la dépendance aux opioïdes sont causées par des modifications neurobiologiques résultant d’une exposition répétée aux composés opioïdes. Ces changements sont stabilisés par des médicaments non-épigénétiques à action prolongée, tels que la méthadone et la buprénorphine, qui bloquent les récepteurs μ-opioïdes. des opioïdes exogènes Ces médicaments sont efficaces pour favoriser la rétention du traitement, réduire l’utilisation illicite d’opioïdes, réduire le risque de transmission du VIH et promouvoir les activités prosociales chez les patients opioïdes. La buprénorphine peut jouer un rôle important dans le traitement des infections à VIH dépendantes aux opioïdes. patients, en raison de sa distribution moins réglementée et de l’absence actuelle d’interactions connues avec les médicaments antirétroviraux

Remerciements

Supplément de parrainage

Cet article a été publié dans le cadre d’un supplément intitulé «Buprénorphine et soins primaires VIH: nouvelles opportunités pour un traitement intégré», parrainé par l’Institut national sur l’abus des drogues, les National Institutes of Health, Service de santé publique, US Department of Health and Human Services

Conflits d’intérêts potentiels

Tous les auteurs: pas de conflits