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Déterminants de l’utilisation prophylactique des antimicrobiens et traitement de l’émaciation chez les patients atteints de la maladie à virus de l’immunodéficience humaine avancée aux États-Unis, –

Malgré les recommandations de l’USPHS pour la prophylaxie antimicrobienne chez les patients infectés par le virus de l’immunodéficience humaine avancée, la proportion de patients sous prophylaxie est inconnue. Nous avons mesuré la prévalence de l’utilisation de prophylaxie antimicrobienne et le traitement de l’émaciation chez les patients L’utilisation de la prophylaxie antimicrobienne et le traitement de l’émaciation dans les jours précédant l’enrôlement ont été confirmés chez les patients éligibles à la prophylaxie primaire, la prophylaxie secondaire ou les deux, selon les directives de l’USPHS cialis. prophylaxie primaire et secondaire de la pneumonie à Pneumocystis carinii, variabilité de la prophylaxie primaire par complexe de Mycobacterium avium par centre, et faible utilisation de la prophylaxie primaire par cytomégalovirus Le traitement de l’émaciation était plus fréquent chez les patients blancs que chez les non blancs et vivant dans la région. t du Mississippi des États-Unis par rapport à ceux qui vivaient dans la région de l’Est

Les infections opportunistes ont été associées à une augmentation de la mortalité chez les patients atteints du sida , qui justifie l’administration d’une prophylaxie antimicrobienne primaire aux patients à risque de contracter ces infections . Directives du US Public Health Service USPHS recommande l’utilisation d’une prophylaxie Pneumonie à Pneumocystis carinii PCP chez les patients infectés par le VIH avec numération lymphocytaire CD & lt; cellules / μL ou celles qui présentent des symptômes liés au VIH, comme la candidose buccale ou une fièvre inexpliquée d’au moins une semaine Prophylaxie contre le complexe Mycobacterium avium La MAC est recommandée pour les patients séropositifs pour le VIH avec numération lymphocytaire CD. cellules / μL Bien qu’aucune recommandation sur la prophylaxie contre la rétinite à cytomégalovirus CMV n’ait été promulguée, la Food and Drug Administration des États-Unis a approuvé le ganciclovir oral en décembre chez les patients atteints du sida séropositifs au CMV et ayant un compte de lymphocytes CD. cellules / μL L’utilisation de la prophylaxie a été associée à une diminution de l’incidence de certaines infections microbiennes et, dans certains cas, à des taux de survie améliorés chez les personnes atteintes du VIH avancé Les personnes qui reçoivent une prophylaxie ne sont pas bien connues Les styles de pratique des médecins traitants peuvent différer; il peut y avoir des différences régionales dans la prise en charge de la maladie à VIH; Des barrières économiques, sociales ou culturelles empêchent les patients éligibles de recevoir la prophylaxie recommandée. Nous avons mesuré la prévalence de l’utilisation de la prophylaxie antimicrobienne, ainsi que le traitement de l’émaciation du VIH, dans une cohorte multicentrique de patients atteints de VIH avancé. numération lymphocytaire, cellules / μL Des patients ont été inclus dans un essai clinique de transfusions de globules rouges réduites par leucocytose par rapport à une transfusion de globules rouges emballés dans le SIDA; ils n’ont pas été sélectionnés parce qu’ils présentaient une numération lymphocytaire CD ou une infection opportuniste Comme le type de transfusion de globules rouges reçu était la seule intervention dictée par l’étude, les participants ont fourni une excellente occasion d’étudier l’histoire naturelle et les soins cliniques des patients. maladie avancée du VIH

Méthodes

L’étude virale d’activation virale VATS était un essai clinique multicentrique traitant de l’hypothèse selon laquelle la transfusion de globules rouges réduites en leucocytes améliore la survie et réduit l’incidence des maladies opportunistes chez les patients atteints du sida. La raison de cette étude a été décrite ailleurs . Nous avons recruté des patients anémiques séropositifs pour le VIH qui nécessitaient une transfusion non urgente de globules rouges, qui présentaient une infection à CMV sur la base d’une séropositivité ou d’une maladie des organes cibles documentée, et dont la survie attendue était d’au moins cytométrie sur des échantillons congelés de sang total dans un seul laboratoire central Les patients ont été randomisés pour recevoir des transfusions initiales et toutes les transfusions subséquentes avec des globules rouges emballés standard ou des unités de globules rouges qui avaient été leucoréduites par filtration avant stockage; L’analyse actuelle ne comprend que des données sur la prophylaxie antimicrobienne et le traitement de l’émaciation du VIH recueillies lors de la visite d’inscription. Le protocole a été approuvé par le comité d’examen institutionnel de chaque établissement participant, et le consentement éclairé a été obtenu de tous les sujets La population étudiée différait pour l’analyse de chaque variable selon laquelle les patients étaient éligibles à un type particulier de prophylaxie ou de traitement. La définition des variables d’étude était la suivante: La prophylaxie primaire par PCP était définie comme celle des patients sans antécédent de PCP, qui ont reçu une prophylaxie de la PCP, par exemple le triméthoprime-sulfaméthoxazole [TMP-SMZ], la dapsone, la pentamidine, l’atovaquone ou la clindamycine plus la primaquine pendant les jours précédant l’inscription; La prophylaxie secondaire à la PCP a été définie comme celle chez les patients qui avaient des antécédents de PCP et qui ont reçu une prophylaxie par PCP pendant les jours précédant l’inscription; La prophylaxie primaire par MAC a été définie comme celle des patients sans antécédents d’infection MAC ayant reçu des médicaments anti-MAC, par exemple la clarithromycine, l’azithromycine, la rifabutine, l’éthambutol, la ciprofloxacine, la clofazimine, la rifampine ou l’amikacine pendant les jours précédant l’enrôlement; La prophylaxie primaire du CMV a été définie comme celle chez les patients sans antécédents de maladie des organes terminaux du CMV ayant reçu du ganciclovir, du cidofovir ou du foscarnet par voie orale, intraveineuse, intraoculaire ou par implants dans les jours précédant l’inscription; Le traitement pour l’émaciation a été défini comme étant celui des patients ayant des antécédents d’amaigrissement ou d’antécédents médicaux qui ont reçu un traitement médical pour le gaspillage, par exemple, le dronabinol [Marinol], le mégestrol, la testostérone et l’hormone de croissance pendant les jours précédant l’enrôlement. Nous n’avons pas inclus les suppléments nutritionnels oraux dans cette définition. Les sujets inscrits au VATS après qu’un nouveau formulaire de collecte de données a été institué en août ont été exclus de l’analyse du traitement de l’émaciation en raison d’une modification des questions utilisées pour définir l’émaciation. des principales variables dépendantes, y compris les diverses formes de prophylaxie et de traitement de l’émaciation, ont été calculées en pourcentages Variables explicatives incluses site, âge, sexe, race, catégorie de risque VIH, durée du traitement antirétroviral précédent, numération initiale des lymphocytes CD et année civile de l’enrôlement Analyses statistiques des associations entre la prophylaxie ou la perte de traitement et l’ex Variables planaires incluses χ et les tests exacts de Fisher et le test de tendance Cochrane-Armitage Les analyses multivariées de la prophylaxie primaire PCP, la prophylaxie primaire MAC, et le traitement du gaspillage ont été effectuées par régression logistique Parce que les résultats n’étaient pas rares, les régressions logistiques Les modèles ne peuvent être interprétés comme des estimations du risque relatif Pour étudier l’association entre le site et chaque résultat, nous avons utilisé le test exact de Fisher. Pour les modèles de régression logistique multivariée, nous avons inclus un ensemble de variables fictives pour chaque site. le site de référence arbitraire ne représenterait qu’un ensemble des comparaisons multiples possibles, nous avons plutôt choisi de rapporter une valeur P récapitulative multivariée pour décrire l’association globale indépendante du site avec la variable dépendante. Cette valeur P, contrairement aux valeurs OR, était indépendante du choix du site de référence Parce que le site E n’avait que des patients éligibles pour un traitement de perte, ce site a été exclu du modèle pour ce résultat afin d’éviter un modèle instable

Résultats

Population étudiée Un total de patients ont été inclus dans le VATS Caractéristiques démographiques, catégorie de risque de VIH, durée du traitement antirétroviral, et les numérations lymphocytaires CD de base de l’ensemble de la population étudiée sont données dans le tableau Les sujets étaient majoritairement des hommes avec un âge médian répartition homogène entre race blanche et non blanche et entre hommes ayant des rapports sexuels avec d’autres hommes HARSAH, non-utilisateurs de drogues injectables et les quatre autres catégories de risque voir tableau Le nombre médian de lymphocytes CD était de cellules / μL, et la durée médiane du traitement antirétroviral était & gt; mois

Caractéristiques de la démographie et autres caractéristiques de la population entière de l’étude au départ Les patients ayant des antécédents de PCP au départ,% ont pris une prophylaxie de la PCP dans les jours précédant l’inclusion des patients sans antécédents de CMV au moment de l’enrôlement, seul le% a pris des médicaments anti-CMV avant l’inscription. Parmi les patients ayant des antécédents d’émaciation, seulement% recevaient une nutrition parentérale totale dans les jours précédant l’inscription. En raison de la prévalence très élevée ou faible ces traitements, des analyses significatives par des variables explicatives n’étaient pas possibles prophylaxie PCP primaire des patients sans antécédents de PCP,% prenaient une prophylaxie primaire PCP Des variables explicatives considérées tableau, étaient significativement associés à l’utilisation de la prophylaxie primaire PCP Ce sont des catégories de lymphocytes CD compter P & lt; pour le test exact de Fisher et le test de tendance, année d’inscription P = pour le test exact de Fisher et P = pour le test tendanciel et la durée de l’exposition antirétrovirale P = pour le test exact de Fisher et P = pour le test tendanciel μL,% prenaient une prophylaxie Bien que seulement% des sujets ayant un nombre de lymphocytes CD ⩾ cellules / μL prenaient une prophylaxie primaire par PCP, la prévalence de la prophylaxie s’élevait à% chez les sujets avec numération lymphocytaire CD & lt; cellules / μL

Tableau View largeDownload slide Proportion de patients éligibles recevant une prophylaxie primaire pour pneumonie à Pneumocystis carinii PCP ou complexe Mycobacterium avium Traitement MAC pour l’émaciation, selon plusieurs variables explicatives Tableau View largeDownload slide Proportion de patients éligibles recevant une prophylaxie primaire pour pneumonie à Pneumocystis carinii ou complexe Mycobacterium avium Traitement MAC pour le gaspillage, selon plusieurs variables explicatives Dans des analyses multivariées, le compte de lymphocytes CD OR, pour CD & lt; cellules / μL vs ⩾ cellules / μL, durée du traitement antirétroviral OU, pour ⩾ mois de traitement vs aucun, et l’année d’enrôlement OU, pour vs est resté significativement associé à la prophylaxie primaire de la PCP dans le tableau du modèle de régression logistique

Tableau View largerTélécharger diapositive Modèles de régression logistique multivariée pour pneumopathie primaire Pneumocystis carinii Prophylaxie PCP, prophylaxie primaire du complexe Mycobacterium avium MAC et traitement de l’émaciation Tableau View largeTélécharger diapositive Modèles de régression logistique multivariée pour la pneumonie primaire Pneumocystis carinii PCP prophylaxie primaire, complexe Mycobacterium avium MAC prophylaxie, et le traitement pour la perte de la prophylaxie MAC primaire Des sujets sans antécédents d’infection MAC,% prenaient un tableau de prophylaxie MAC L’utilisation de la prophylaxie MAC primaire était significativement associée au site P & lt; , bien qu’il n’y ait pas de corrélation avec la localisation géographique du site. Figure A La prévalence de la prophylaxie primaire par MAC était également associée à une durée plus longue du traitement antirétroviral précédent P = pour le test exact et le test de tendance, augmentant de% en antirétroviraux. Sujets naïfs à% chez les sujets ayant ⩾ an de traitement antirétroviral La prévalence de la prophylaxie primaire par MAC était inversement associée au nombre de lymphocytes CD P & lt; pour le test exact de Fisher et le test de tendance, augmentation de% chez les sujets avec un nombre de lymphocytes CD de ⩾ cellules / μL à% chez les sujets avec & lt; Cellules lymphocytaires CD / μL Il n’y avait aucune association entre la prophylaxie primaire et l’âge, le sexe, la race ou l’année d’enrôlement. La prophylaxie primaire par MAC était plus fréquente chez les HARSAH et ceux présumés hétérosexuels que chez les utilisateurs de drogues injectables et les utilisateurs de drogues injectables. Catégories de risque MSM, mais ces différences n’étaient pas statistiquement significatives.

Figure Vue largeDownload slide La prévalence spécifique au site de la prophylaxie A pour le MAC complexe Mycobacterium avium chez les patients éligibles à la prophylaxie MAC; Dans chaque graphique à barres, les sites sont classés de gauche à droite à l’ouest. Le nombre de receveurs / nombre de patients éligibles pour le traitement est indiqué sous l’axe x. Figure Voir grandDisque de téléchargement Le site spécifique prévalence de la prophylaxie A pour le MAC du complexe Mycobacterium avium chez les patients éligibles à la prophylaxie par MAC; Dans chaque graphique à barres, les sites sont classés de gauche à droite vers l’est. Le nombre de receveurs et le nombre de sujets éligibles pour le traitement sont indiqués sous l’axe x Dans les analyses multivariées, le nombre de lymphocytes CD OU , pour & lt; cellules / μL vs ⩾ cellules / μL, durée du traitement antirétroviral OU, pendant ⩾ mois vs aucun, et site P = resté significativement associé à la prophylaxie MAC primaire dans le tableau modèle de régression logistique final. Traitement pour le gaspillage la période où une histoire d’émaciation a été enregistrée, et% de ces sujets ont rapporté un historique d’émaciation de ces sujets,% avaient reçu un traitement pour l’émaciation dans les jours avant l’inscription table Les hommes étaient plus susceptibles que les femmes de recevoir un traitement pour l’émaciation [%] de vs [%] de; P =, test exact, comme l’étaient les patients de race blanche par rapport aux patients non blancs [%] de vs [%] de; P =, test exact Le traitement de l’émaciation était également associé au site B; P =, test exact Cependant, contrairement à la prophylaxie primaire par MAC, l’emplacement géographique du site semblait important, avec% de perte de patients à l’ouest du Mississippi, comparativement à% de patients perdus dans des sites à l’est du Mississippi. traitement médical pour l’émaciation dans les jours précédant l’inscription Les HSH étaient plus susceptibles d’avoir reçu un traitement pour émaciation que les sujets d’autres catégories de risque, mais la différence n’était pas statistiquement significative Dans les analyses multivariées, seule la race OR est resté significativement associé au traitement de l’émaciation dans le tableau final du modèle de régression logistique Le sexe n’était plus significatif après ajustement pour la race et le site

Discussion

de la clarithromycine, de l’azithromycine ou de la prophylaxie à la rifabutine chez les patients infectés par le VIH qui ont un compte de lymphocytes CD & lt; cells / μL L’histoire naturelle et les prédicteurs de l’infection MAC, y compris la perte de poids, la fièvre, l’anémie, la numération des globules blancs et l’augmentation de la lacticodéshydrogénase, ont été bien décrits l’incidence des infections MAC et des anémies nécessitant une transfusion a coïncidé avec l’introduction de la prophylaxie à la rifabutine dans une étude écologique. Néanmoins, plutôt que d’utiliser la prophylaxie primaire par MAC, de nombreux médecins préfèrent observer attentivement leurs patients et instaurer un traitement MAC au premier signe. L’association significative entre la prophylaxie MAC et le site, trouvée à la fois dans notre étude et une autre étude , soutient le concept de différentes normes de soins sur cette question Notre constat que les patients avec le CD le plus bas le nombre de lymphocytes et le plus long antécédent de traitement antirétroviral étaient les plus susceptibles d’être en prophylaxie par MAC. Jusqu’à ce que des études bien conçues supplémentaires prouvent que la prophylaxie par MAC prolonge la survie et soit rentable , les variations dans la pratique clinique telles que celles observées dans l’étude actuelle se poursuivront vraisemblablement. Traitement du VIH Cependant, les études sur l’efficacité de tels traitements ont été limitées, à l’exception des schémas hormonaux. Tant l’énanthate de testostérone que le décanoate de nandrolone ont des effets secondaires limités. Des études randomisées en double aveugle ont été menées pour augmenter la masse corporelle chez les hommes présentant un syndrome de dépérissement du VIH. Bien que l’hormone de croissance humaine recombinante administrée à faible dose par jour produise peu d’effet , une dose plus élevée de mg / kg par jour augmentation soutenue et significative de la masse corporelle maigre Des quelques études sur d’autres agents, acétate de mégestrol mais pas dronabi nol Marinol a été trouvé pour augmenter le poids et l’appétit Toutes les études ci-dessus étaient limitées aux patients masculins ou avaient seulement une petite proportion de femmes La plupart des traitements pour l’émaciation du VIH sont très chers Bien que nos analyses univariées suggèrent une plus grande utilisation des traitements Cette constatation d’une prévalence plus élevée du traitement de l’émaciation chez les patients blancs et non blancs pourrait s’expliquer par des préjugés raciaux ou des différences dans l’accès à des traitements hormonaux potentiellement coûteux en raison du manque de couverture d’assurance, facteurs qui n’ont pas été mesurés par l’étude Différences raciales dans l’utilisation des services de santé VIH ont été trouvées dans une autre étude multicentrique mais pas dans les études sur l’utilisation des médicaments anti-VIH dans différentes villes La prévalence du traitement variait également significativement par site Bien qu’il soit intéressant d’observer une prévalence plus élevée d’un tel traitement Dans l’ouest de l’est des États-Unis, nous n’avons pas vérifié spécifiquement les hypothèses qui dépendaient de l’emplacement géographique ouest-est parce qu’il s’agissait d’une analyse post hoc. Le traitement de l’émaciation semble donc influencé par l’accès aux soins et les variations géographiques de la pratique médicale. de la présente étude comprennent sa nature multicentrique, l’inclusion d’un large échantillon de patients du groupe à risque démographique et VIH avec une maladie à VIH avancée, et la collecte de données normalisées en raison de l’essai clinique sous-jacent Les faiblesses comprennent l’effet potentiel des biais de sélection Comme les médecins peuvent être plus ou moins susceptibles de prescrire une prophylaxie ou un traitement pour le gaspillage des patients suffisamment anémiés pour nécessiter une transfusion de globules rouges comparativement à tous les patients atteints de VIH avancé, les niveaux absolus de prophylaxie observés peuvent être surestimés ou sous-estimés. nos taux de prophylaxie étaient similaires à ceux rapportés par o Les études menées dans les centres à prédominance académique qui traitent de nombreux patients infectés par le VIH ne devraient pas être extrapolées au contexte plus large des soins primaires où les soins du VIH pourraient être moins complets. En conclusion, cette étude révèle des taux élevés de prophylaxie primaire et secondaire. La prophylaxie par le CMV est peu fréquente et la prophylaxie par le CMV faible. Le traitement de l’émaciation était plus fréquent chez les patients blancs et occidentaux atteints du SIDA. Ces résultats concordent avec une bonne conformité aux normes de soins recommandées pour le traitement du VIH. si la prophylaxie par AMC prolonge la survie, en particulier après l’avènement du HAART, afin de réduire la variabilité de l’utilisation de cette intervention Enfin, une attention constante est nécessaire pour fournir des soins égaux aux minorités, aux femmes et aux autres populations mal desservies

Membres du groupe d’étude

Le VATS est sous la responsabilité des personnes suivantes: Membres Clinical Site [grant]: Michael Lederman, MD; Roslyn Yomtovian, MD; Donna Hendrix, inf. et Michael Chance, RN Université Case Western Reserve, Cleveland [N-HB-]; Princy N Kumar, MD; S Gerald Sandler, MD; et Ronald A Sacher, MD Université de Georgetown, Washington, DC [N-HB-]; Timothy P Flanigan, MD; Joseph Sweeney, MD; et Melissa Di Spigno, RN Hôpital Miriam / Université Brown, Providence, RI [N-HB-]; Henry S Sacks, PhD, MD; Kala Mohandas, MD; Frances R Wallach, MD; et Letty Mintz, Centre médical ANP Mt Sinaï, New York [N-HB-]; Michael F Para, MD; Melanie S Kennedy, MD; et Jane Russell, RN Ohio State University, Columbus, OH [N-HB-]; Thomas A Lane, MD; W Christopher Mathews, MD; et Peggy Mollen-Rabwin, RN Université de Californie, San Diego [N-HB-]; Edward L Murphy, MD, MPH; Steven G Deeks, MD; et Maurene Viele, MD Université de Californie, San Francisco [N-HB-]; Charles van der Horst, MD; Meera Kelley, MD; Mark E Brecher, MD; et Linh Ngo, Université FNP de Caroline du Nord, Chapel Hill [N-HB-]; John W Mellors, MD; Darrell J Triulzi, MD; Deborah K McMahon, MD; et Sharon Riddler, MD Université de Pittsburgh, Pittsburgh [N-HB-]; Richard B Pollard, MD; David M Asmuth, MD; et Gerald Shulman, MD, Branche médicale de l’Université du Texas, Galveston, TX [N-HB-]; Ann Collier, MD; Terry Gernsheimer, MD; Dee Townsend-McCall, inf. et Jill Corson, RN Université de Washington / Puget Sound Blood Center, Seattle [N-HB-]; Laboratoire central des membres [subvention]: Michael P Busch, MD, PhD; Tzong-Hae Lee, MD, PhD; et Megan Laycock, Centres du sang du Pacifique, San Francisco [N-HB-]; W Lawrence Drew, MD, Ph.D. UCSF Mt Zion Centre Médical, San Francisco; Centre de coordination des membres [subvention]: Leslie A Kalish, ScD; Susan F Assmann, PhD; et Ruth Eisenbud, BA, Instituts de recherche de Nouvelle-Angleterre, Watertown, MA [N-HB-]; Margot S Kruskall, MD Centre médical Beth Israel Deaconess, École de médecine de Harvard, Boston, MA; Agence de parrainage des membres: George J Nemo, Ph.D., agent de projet; Paul R McCurdy, MD; Dean Follmann, Ph.D., Institut national du cœur, des poumons et du sang, Bethesda, MD; Président du comité directeur: Paul V Holland, MD Sacramento Medical Foundation Centres de sang, Sacramento, CA; Membres du Conseil de surveillance de la sécurité des données: Jeffrey McCullough, MD, président; Victor DeGruttola, ScD; Peter Frame, MD; Janice G McFarland, MD; Ronald T Mitsuyasu, MD; Elizabeth J Read, MD; Dorothy E Vawter, PhD Université du Minnesota, Minneapolis

Remerciements

Nous remercions les coordinateurs de l’étude pour leur travail acharné et les sujets de recherche pour leur participation