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Développement et validation d’un modèle clinique pour prédire la présence de la résistance au β-lactame dans les streptocoques du groupe des viridans causant une bactériémie chez les patients atteints de cancer neutropénique

Contexte Préoccupation pour une infection grave due aux streptocoques du groupe des viridans résistants aux β-lactamines VGS est un facteur majeur expliquant l’utilisation empirique d’un antimicrobien anti-Gram positif chez les patients atteints de neutropénie fébrile. Nous avons cherché à développer et valider un modèle de prédiction de la Les données provenant de cas uniques de VGS BSI chez des patients neutropéniques du MD Anderson Cancer Center ont été utilisées pour développer le modèle de prédiction clinique. La validation a été réalisée en utilisant des cas de l’activité in vitro de β. -lactam a été dosé pour – les isolats sanguins VGSRésultats La résistance in vitro aux β-lactamines couramment utilisées dans le traitement empirique des neutropénies fébriles n’a été observée que pour les isolats VGS ayant une concentration minimale inhibitrice de la pénicilline CMI de ≥ μg / mL Cent vingt-neuf des patients% ont été infectés par des souches VGS avec une pénicilline MIC ≥ μg / mL Pour le deri cohortes de validation et de validation,% des patients infectés par VGS avec une CMI de pénicilline ≥ ≥g / mL présentaient au moins les facteurs de risque suivants: utilisation actuelle d’un β-lactame comme prophylaxie antimicrobienne, administration d’un antimicrobien β-lactame dans la précédente Le traitement anti-Gram positif empirique chez des patients neutropéniques présentant au moins l’un de ces facteurs de risque aurait réduit cette consommation de% Conclusions Des critères cliniques simples peuvent aider à cibler le traitement anti-gram positif sur les neutropénies fébriles. patients à risque d’une infection grave à VGS résistante aux β-lactamines

streptocoques du groupe viridans, bactériémie, résistance aux β-lactamines, neutropénie, modèle cliniqueVoir le commentaire éditorial de Freifeld et Razonable sur les pages -La neutropénie fébrile est une affection courante et potentiellement mortelle pour les patients cancéreux Il est bien accepté que les patients neutropéniques exiger des antimicrobiens empiriques efficaces contre les bactéries à Gram négatif Cependant, la nécessité de l’utilisation empirique d’antimicrobiens ayant une activité spécifique contre les bactéries à Gram positif a longtemps été débattue Une méta-analyse d’essais randomisés principalement menée sur les s aucun avantage de mortalité dans l’addition empirique d’un agent anti-Gram positif aux patients neutropéniques fébriles, mais a trouvé que l’utilisation de tels agents a entraîné moins de surinfections gram-positives Une raison majeure pour envisager un antimicrobien anti-Gram positif supplémentaire dans le traitement des patients atteints de neutropénie fébrile est le souci de viridans sévère groupe streptococcique VGS infectio n Les infections à VGS potentiellement mortelles sont suffisamment fréquentes chez les patients neutropéniques que certains centres cliniques utilisent la vancomycine prophylactique chez les patients à haut risque Compte tenu de l’impact négatif important de l’utilisation généralisée d’antimicrobiens anti-Gram positif, tels que L’émergence d’entérocoques résistants à la vancomycine, un meilleur ciblage de leur utilisation est nécessaire Deux données principales soutiennent l’idée que les bactériémies à bactériémies VGS chez les patients neutropéniques répondent mieux lorsque la vancomycine fait partie du schéma initial. Dans cette étude, le groupe placebo présentait des taux plus élevés de bactériémie paroxystique chez les microorganismes à Gram positif, y compris une seule infection létale à VGS. analyse des essais randomisés de patients neutropéniques fébriles conduits entre et, qui ont trouvé un taux de mortalité significativement Ensemble, ces données ont abouti à plusieurs itérations de l’Infectious Diseases Society of America IDSA neutropénie lignes directrices recommandant la prise en compte de l’utilisation empirique de la vancomycine chez les patients présentant une infection VGS possible Important dans les deux études précédemment mentionnées, le β-lactame initial utilisé avait une activité anti-VGS limitée [,,] Cependant, au cours des dernières années, le traitement empirique des patients neutropéniques fébriles a changé en β-lactamines avec une augmentation des anti-VGS. Les lignes directrices sur la neutropénie de l’IDSA reconnaissent que les antibiotiques β-lactamines actuellement utilisés en monothérapie empirique dans la neutropénie fébrile ont généralement une bonne activité anti-VGS in vitro, et que par conséquent, les lignes directrices ne sont pas systématiquement utilisées pour les neutropénies fébriles. recommande d’utiliser la vancomycine lorsque l’on soupçonne une infection à VGS Cependant, dans quelle mesure les cliniciens suivront-ils cette révision? En outre, bien que la résistance de VGS aux β-lactamines soit bien décrite, il y a une pénurie d’informations récentes concernant la susceptibilité de VGS aux agents maintenant utilisés empiriquement dans la neutropénie fébrile nous avons cherché à déterminer si la présence d’isolats sanguins VGS résistants aux agents β-lactames couramment utilisés dans le traitement empirique de la fièvre neutropénique pouvait être prédit cliniquement pour faciliter un meilleur ciblage des antimicrobiens anti-Gram positif

Méthodes

Cadre, patients et définitions

Des méthodes détaillées sont disponibles dans les données supplémentaires. Un BSI VGS a été défini conformément aux directives des Centers for Disease Control et Prevention disponibles sur: http: // www.cdcgov / nhsn / pdfs / pscmanual / pscnosinfdef_currentpdf La neutropénie a été définie comme un nombre absolu de neutrophiles & lt; cellules / μL L’étude a été réalisée par étapes au MD Anderson Cancer Center à Houston, Texas. Nous avons d’abord analysé rétrospectivement les données de patients neutropéniques uniques avec un VSI BMS monomicrobien entre janvier et décembre. Ces patients ont été classés comme cohorte de dérivation. , nous avons prospectivement collecté tous les isolats VGS BSI chez les patients neutropéniques entre Janvier et Mars et analysé les données des patients comme pour la cohorte rétrospective Ces patients ont été classés comme la cohorte de validation Les données cliniques et microbiologiques ont été extraites du dossier médical électronique complet. Les directives de l’IDSA concernant l’utilisation empirique des antibiotiques anti-Gram positifs sont détaillées dans les données supplémentaires Le syndrome de choc VGS a été défini en utilisant la définition acceptée du choc septique ou par le développement d’un syndrome de détresse respiratoire adulte non exploré. Les antimicrobiens anti-Gram-positifs ont été définis La présence de la vancomycine, de la daptomycine et du linézolide a été définie comme l’apparition de signes et de symptômes d’infection après & gt; heures d’hospitalisation Le conseil d’examen institutionnel du MD Anderson Cancer Centre a approuvé l’étude en renonçant au consentement éclairé

Méthodes microbiologiques et sensibilité aux antimicrobiens

Les isolats bactériens ont été identifiés comme VGS en utilisant des méthodes microbiologiques standard Concentrations minimales inhibitrices Les CMI des isolats VGS ont été systématiquement déterminées par le laboratoire de microbiologie clinique pour la pénicilline, la ceftriaxone et les fluoroquinolones en utilisant Etest bioMérieux, Durham, Caroline du Nord et interprétées selon les – Dans le cadre de cette étude, des essais Etests supplémentaires ont été effectués sur des isolats de VGS avec une CMI de pénicilline de ≥ μg / mL recueillis pendant – pour déterminer les CMI du céfépime. , le méropénem et les organismes VGS pipéracilline-tazobactam de la cohorte n’étaient pas disponibles pour les tests antimicrobiens supplémentaires

Soins cliniques

Pendant la période d’étude, les patients atteints de fièvre neutropénique ont été traités selon des algorithmes standard. La monothérapie antimicrobienne consistait principalement en pipéracilline-tazobactam, céfépime, imipénem-cilastatine ou méropénem. L’ajout d’un antimicrobien anti-Gram positif était recommandé chez les patients recevant prophylaxie à la fluoroquinolone, avait une suspicion d’infection liée au cathéter ou à un tissu mou, ou avait un choc septique sur présentation conformément aux lignes directrices sur la neutropénie de l’IDSA

Analyses statistiques

Le résultat principal était la survenue de la résistance aux β-lactamines chez les VGS responsables de BSI, définie comme un organisme avec une pénicilline MIC ≥ μg / mL La justification du choix de ce point de rupture est expliquée dans la section Résultats Caractéristiques des patients de la cohorte de dérivation ayant une association avec un BSI dû à un organisme VGS avec pénicilline CMI de ≥ μg / mL ont été déterminées en utilisant le test exact de Fisher pour les variables dichotomiques et Student test t pour les variables continues Les régressions logistiques binaires ont évalué les associations entre les caractéristiques de base du patient et un organisme VGS avec un pénicilline MIC Les modèles de régression développés sur l’échantillon de dérivation ont ensuite été utilisés pour prédire un organisme VGS avec une CMI de pénicilline de ≥ μg / mL dans la zone de cohorte de validation sous la courbe pour la dérivation et la validation. échantillons ont été comparés en utilisant la méthode de DeLong et al Tous les tests de signification ont été signification a été définie à P ≤ L’analyse statistique a été effectuée en utilisant SPSS Statistics version IBM, Armonk, New York et la version Stata StataCorp, College Station, Texas

RÉSULTATS

Caractéristiques du patient

Au cours de la cohorte de dérivation, des cas uniques de VGS ont été observés chez des patients neutropéniques. De la cohorte de validation de mars, il y avait des cas qualifiés Les caractéristiques cliniques des patients neutropéniques avec VGS BSI sont montrées dans le Tableau Presque tous les cas sont survenus chez des patients atteints de malignités hématologiques et de neutropénies sévères. & lt; / μL, et il n’y avait pas de différence significative dans les maladies sous-jacentes entre les cohortes Tableau Il y avait des taux élevés d’utilisation empirique d’un antimicrobien anti-Gram positif dans les deux groupes, bien que le taux d’utilisation empirique de ces agents était significativement plus élevé. Tableau de la cohorte La CMI pour laquelle% des isolats ont été inhibés La CMI pour la pénicilline n’a pas changé de manière significative au cours de l’étude CMI de la pénicilline pour l’ensemble de la cohorte = Validation des caractéristiques des patients neutropensiques Groupe de Viridans Cohorte n = P Valuea Âge, y, SD moyen Sexe masculin Malignité Leucémie / SMD HSCT Lymphome / myélome Tumeur solide Neutrophiles & lt; / μL Température fébrile & g ° C Infection nosocomiale Recevant une prophylaxie antimicrobienne Recevant la prophylaxie aux fluoroquinolones & lt; Chirurgie de choc β-lactamines β-lactamines en état de choc / syndrome de choc à la présentation VGS syndrome de choc sensibilité à la pénicilline VGS μg / mL CMI μg / mL Sensibilité non sensible à la ceftriaxone VGS CMI μg / mL CMI μg / mL Sensibilité non sensible VGS fluoroquinoloneb MIC μg / mL CMI μg / mL Nonsusceptible & lt; Traitement empirique avec un antimicrobien anti-Gram positif & lt; Traitement définitif avec un antimicrobien anti-Gram positif Met Critères IDSA pour l’utilisation empirique de l’agent anti-Gram positif Récurrence -d mortalité attribuable Caractéristique Dérivation Cohorte n = Validation Cohorte n = P Valuea Âge, y, moyenne SD Sexe masculin Malignité Leucémie / MDS HSCT Lymphome / myélome Tumeur solide Neutrophiles & lt; / μL Température fébrile & g ° C Infection nosocomiale Recevant une prophylaxie antimicrobienne Recevant la prophylaxie aux fluoroquinolones & lt; Chirurgie de choc β-lactamines β-lactamines en état de choc / syndrome de choc à la présentation VGS syndrome de choc sensibilité à la pénicilline VGS μg / mL CMI μg / mL Sensibilité non sensible à la ceftriaxone VGS CMI μg / mL CMI μg / mL Sensibilité non sensible VGS fluoroquinoloneb MIC μg / mL CMI μg / mL Nonsusceptible & lt; Traitement empirique avec un antimicrobien anti-Gram positif & lt; Traitement définitif avec un antimicrobien anti-gram positif Critères d’IDSA pour l’utilisation empirique d’un agent anti-Gram positif Récurrence -d mortalité attribuable Les données sont présentées en% des cas sauf indication contraire. Abréviations: SDRA, syndrome de détresse respiratoire de l’adulte; HSCT, greffe de cellules souches hématopoïétiques; IDSA, Société des maladies infectieuses d’Amérique; MDS, syndrome myélodysplasique; MIC, concentration inhibitrice minimale; SD, écart-type; VGS, streptococcie du groupe viridans valeur dérivée du test exact de Fisher pour les variables dichotomiques et tests t de Student pour ageb Les données montrent une susceptibilité aux fluoroquinolones respiratoires soit gatifloxacine ou moxifloxacine, et des tests de sensibilité pour les fluoroquinolones n’ont pas été réalisés pour c Vancomycine, linézolide ou daptomycine

Susceptibilité in vitro des isolats de VGS aux agents β-lactame

Ensuite, nous avons cherché à trouver un point de rupture de la pénicilline MIC auquel les β-lactames couramment utilisés dans le traitement de la neutropénie fébrile, y compris le céfépime, le méropénème et le pipéracilline-tazobactam, devraient être efficaces dans le traitement du VGS BSI Nous avons seulement étudié VGS isolats avec une CMI de pénicilline de ≥ μg / mL parce que toutes les souches VGS avec une CMI de pénicilline de μg / mL étaient entièrement sensibles à tous les agents testés. Les isolats de VGS avec une pénicilline MIC étaient généralement sensibles aux β-lactamines testées, à l’exception des Les isolats de VGS BSI considérés comme résistants à la pénicilline selon les lignes directrices du CLSI CMI ≥ μg / mL étaient généralement non sensibles aux agents testés, à l’exception de la pipéracilline-tazobactam Figure VSI BSI isolats ayant une sensibilité in vitro au céfépime, au méropénem et au pipéracilline-tazobactam restreinte aux souches avec une pénicilline MIC de ≥ μg / mL Figure Vue largeTélécharger la lameViridiens du groupe streptocoques VGS non sensible à β-lac Les tams couramment utilisés dans le traitement de la fièvre neutropénique sont limités aux souches ayant une concentration inhibitrice minimale de pénicilline CMI d’au moins μg / mL Quarante-huit isolats VGS uniques avec une CMI de pénicilline ≥ ≥ μg / mL ayant provoqué une infection sanguine dans une neutropénie. Le ceftriaxone, le céfépime, le méropénem et le pipéracilline-tazobactam ne sont généralement pas utilisés pour traiter le cancer. Bien que la ceftriaxone ne soit généralement pas utilisée dans le traitement empirique de la fièvre neutropénique, elle est souvent utilisée pour le traitement des infections streptococciques. Les CMI pénicillines des isolats sont indiquées sur l’axe des X Le nombre d’isolats sensibles en barres pointillées et en barres solides résistantes pour chacun des antimicrobiens indiqués est indiqué sur l’axe des ordonnées avec classification selon les lignes directrices CLSI du Clinical and Laboratory Standards Institute. Comme les recommandations pour VGS ne sont pas disponibles pour le pipéracilline-tazobactam, une CMI de coupure de μg / mL a été choisie. isolats avec une pénicilline MIC qui ont été classés comme résistant au méropénème par les lignes directrices du CLSI auraient été classés comme sensibles par le Comité européen sur les lignes directrices sur les tests de sensibilité aux antimicrobiens Abréviations: BSI, infection du sang; MIC, concentration inhibitrice minimale; VGS, streptocoques groupe viridans View largeTélécharger slideViridans groupe streptocoques VGS non-susceptibilité aux β-lactames couramment utilisés dans le traitement de la fièvre neutropénique est limitée aux souches ayant une concentration minimale inhibitrice de pénicilline MIC d’au moins μg / mL Quarante-huit isolats VGS uniques avec une pénicilline Une CMI de ≥ μg / mL ayant provoqué une infection sanguine chez un patient atteint de cancer neutropénique a été testée pour la sensibilité à la ceftriaxone, au céfépime, au méropénem et au pipéracilline-tazobactam Bien que la ceftriaxone ne soit généralement pas utilisée dans le traitement empirique de la fièvre neutropénique, elle est souvent utilisée Les CMI pénicillines des isolats sont représentées sur l’axe des X. Le nombre de barres sensibles en pointillés et de barres solides résistantes pour chacun des antimicrobiens indiqués est indiqué axe avec la classification selon les directives CLSI cliniques et d’institut de normes de laboratoire Sus * Les isolats dont la CMI à la pénicilline a été classée comme résistante au méropénème par les directives du CLSI auraient été classés comme sensibles par le Comité européen sur les maladies transmissibles à la méningococcine. Lignes directrices sur les tests de sensibilité aux antimicrobiens Abréviations: BSI, infection de la circulation sanguine; MIC, concentration inhibitrice minimale; VGS, groupe de viridans streptocoques

Identification des facteurs cliniques associés au VGS β-lactame non-sensible

les variables ont été incluses dans le modèle de régression logistique, il n’y avait pas de différence significative dans l’association avec la non-susceptibilité aux β-lactames de VGS par rapport à l’inclusion de toutes les variables catégoriques de base énumérées dans le tableau P =; Figure A Tableau Comparaison des patients neutropéniques de la cohorte de dérivation avec groupe Viridans Infection sanguine liée aux streptocoques avec et sans pénicilline Concentrations inhibitrices minimales ≥ μg / mL Caractéristique VGS avec PCN MIC ≥ μg / mL n = VGS avec PCN MIC ≤ μg / mL n = P Valuea Univarié P Valeurb Cotes multivariées Ratiob% CI Âge, y, moyenne SD ND ND Âge & lt; y – Sexe masculin – Diabète sucré – Maladie hématologique – Neutrophiles & lt; / μL – En état de choc / SDRA lors de la présentation – Réception de la prophylaxie aux fluoroquinolones & lt; – Réception de la prophylaxie β-lactame & lt; & lt; – Apparition nosocomiale – traitement au β-lactame dans les d & lt; & lt; – Développé syndrome de choc VGS ND ND Caractéristique VGS Avec PCN CMI ≥ μg / mL n = VGS Avec PCN CMI ≤ μg / mL n = P Valuea Univarié P Valeurb Variables multivariées Ratiob% CI Âge, y, moyenne SD ND ND Âge & lt; y – Sexe masculin – Diabète sucré – Maladie hématologique – Neutrophiles & lt; / μL – En état de choc / SDRA lors de la présentation – Réception de la prophylaxie aux fluoroquinolones & lt; – Réception de la prophylaxie β-lactame & lt; & lt; – Apparition nosocomiale – traitement au β-lactame dans les d & lt; & lt; – Développé syndrome de choc VGS ND ND Les données sont présentées en% des cas sauf indication contraire. Abréviations: SDRA, syndrome de détresse respiratoire de l’adulte; CI, intervalle de confiance; MIC, concentration inhibitrice minimale; ND, pas fait; PCN, pénicilline; SD, écart-type; Les valeurs de streptocoques du groupe viridans pour l’analyse univariée sont dérivées du test exact de Fisher pour les variables dichotomiques et les tests t de Student pour les valeurs agebP et les odds ratios pour l’analyse multivariée ont été déterminées en utilisant une régression logistique binaire. Analyses Tous les modèles de régression logistique ont été développés sur les données de la cohorte de dérivation A, Données de la cohorte de dérivation utilisant toutes les variables dichotomiques de référence ligne bleue comparées à l’utilisation de variables seulement significatives par analyse multivariée, c.-à-d. -lactame en tant que prophylaxie, et la réception d’un β-lactame à des fins thérapeutiques dans les jours suivant l’apparition de la maladie; Les données de la cohorte de validation utilisant toutes les variables dichotomiques de référence ligne bleue par rapport à l’utilisation de seulement les variables trouvées significatives par l’analyse multivariée dans la dérivation D, Comparaison de l’utilisation de la ligne rouge B, Données des deux cohortes utilisant toutes les variables dichotomiques dans l’analyse. Seules les variables significatives dans les cohortes de dérivation et de validation Pour tous les panneaux, la ligne verte est indiquée comme référence Abréviation: AUC, surface sous la courbeFigure View largeDownload slideReceiver courbes de fonctionnement comparant les résultats de diverses analyses de régression logistique Tous les modèles de régression logistique ont été développés sur les données de la cohorte de dérivation A, les données de la cohorte de dérivation utilisant toutes les variables dichotomiques de référence ligne bleue par rapport à l’aide de variables seulement jugées significatives par analyse multivariée, à savoir, apparition nosocomiale de l’infection, réception d’un β-lactame comme prophylaxie et réception d’un le β-lactame à des fins thérapeutiques dans les jours suivant l’apparition de la maladie; Les données de la cohorte de validation utilisant toutes les variables dichotomiques de référence ligne bleue par rapport à l’utilisation de seulement les variables trouvées significatives par l’analyse multivariée dans la dérivation D, Comparaison de l’utilisation de la ligne rouge B, Données des deux cohortes utilisant toutes les variables dichotomiques dans l’analyse. Seules les variables significatives dans les cohortes de dérivation et de validation Pour tous les panels, la ligne verte est indiquée comme référence Abréviation: AUC, aire sous la courbeLe taux de VGS β-lactame non-sensible ne diffère pas significativement P = dans la cohorte de validation / [% ] % CI,% -% de la cohorte de dérivation / [%]; % CI,% -% De même, les variables identifiées dans la dérivation étaient également associées à la présence de VGS résistant aux β-lactamines dans la cohorte de validation. Données supplémentaires Lorsque toutes les variables dichotomiques répertoriées dans le tableau ont été prises en compte, réalisée aussi bien sur les patients de notre cohorte de validation P =; Figure B Similaire à notre cohorte de dérivation, dans la cohorte de validation, le modèle généré par les variables significatives identifiées à l’aide des données de cohorte de dérivation n’était pas significativement différent du modèle généré en utilisant toutes les variables dichotomiques P =; Figure C Enfin, il n’y avait pas de différence de significativité lors de l’utilisation du modèle incluant les variables significatives seules générées sur la cohorte de dérivation entre les patients de la cohorte de dérivation ou de validation P =; Figure D

Caractérisation de diverses combinaisons de variables associées à la présence de VGS β-lactame non-sensible

Après avoir déterminé les variables les plus significativement associées au développement d’une infection VGS β-lactam-non-sensible, nous avons ensuite cherché à déterminer comment ces variables pourraient être utilisées de manière cliniquement applicable. En raison des conséquences potentiellement mortelles du non-démarrage d’une agent anti-gram positif chez un patient neutropénique fébrile avec un BSI VGS β-lactam non sensible, nous avons cherché à trouver une combinaison de variables à valeur prédictive négative élevée. Pour les cohortes de dérivation et de validation, l’absence de tous les facteurs de risque associés Le VGS β-lactam-non-sensible avait une valeur prédictive négative d’au moins le Tableau Pour l’étude entière, seulement des patients%; % CI,% -% qui manquaient de tous les facteurs de risque ont été infectés par un organisme VGS avec une CMI de pénicilline ≥ ≥gg / mL Quand un seuil de facteurs de risque au moins a été pris en compte, la spécificité et la valeur prédictive positive Pour l’ensemble de la cohorte, seuls les patients présentaient tous les facteurs de risque. Nous concluons donc que la présence d’un ou plusieurs facteurs de risque identifiés serait plus utile sur le plan clinique pour identifier les patients neutropéniques à risque de VGS non sensibles aux β-lactamines. Combinaisons de variables associées à la présence de streptocoques résistants au β-lactame Groupe de streptocoques Variation de dérivation Validation de la cohorte Cohort Sensibilité Spécificité NPV PPV Sensibilité Spécificité PPV NPV N’importe lequel des éléments suivants: prophylaxie β-lactame, début nosocomial, traitement β-lactam – – – – – – – – N’importe lequel: recevant une prophylaxie au β-lactame, nosoc début de l’oméga, traitement au β-lactame dans la précédente – – – – – – – Variabilité Dérivée de la combinaison Validation de cohorte Cohorte Sensibilité Spécificité NPV PPV Sensibilité Spécificité PPV NPV L’un des éléments suivants: prophylaxie par β-lactame, début nosocomial, traitement par β-lactamines previous d – – – – – – – – N’importe lequel des: recevant β-lactam prophylaxie, début nosocomial, β-lactam traitement dans d précédent – – – – – – – Les chiffres entre parenthèses représentent les intervalles de confiance en %Abbreviations: NPV, valeur prédictive négative ; VPP, valeur prédictive positive

Impact potentiel de la règle de prédiction β-lactame-non sensible sur l’utilisation d’un traitement antimicrobien anti-Gram positif

Pour déterminer comment la mise en œuvre d’une règle de prédiction β-lactame non sensible peut affecter l’utilisation des antibiotiques, nous avons examiné le traitement des bactériémies à VGS chez les patients des deux cohortes. Un traitement anti-gram positif a été utilisé dans%; % CI,% -% des cas de bactériémies à VGS Contrairement à un rapport précédent , nous n’avons pas trouvé de différence significative P = mortalité attribuable au jour chez les patients qui n’ont pas reçu un antimicrobien empirique anti-Gram positif / [% ] % IC,% -% pour les patients ne recevant pas d’agent anti-Gram positif empirique vs / [%]; % CI,% -% pour les patients recevant un antimicrobien empirique anti-Gram positif Lorsque les patients sous choc lors de la présentation étaient exclus de l’analyse, il n’y avait pas non plus de différence significative P = Mortalité attribuable au jour ne pas recevoir d’agent anti-Gram positif / [%]; % IC,% -% pour les patients ne recevant pas d’agent anti-Gram positif empirique vs / [%]; % CI,% -% pour les patients recevant un antimicrobien empirique anti-Gram positif Parmi les utilisations empiriques du traitement anti-Gram positif, les patients ne présentaient pas tous les facteurs de risque de VGS% β-lactam-non-sensibles; % CI,% -%, et donc auraient répondu à nos critères de rétention de la thérapie antimicrobienne empirique anti-Gram positif pour l’ensemble de la cohorte, des patients%; % IC,% -% manquait de tous les facteurs de risque pour les VGS β-lactam-non-sensibles. Pour la cohorte, c’est-à-dire les patients traités depuis la publication des directives IDSA, des patients%; % IC,% -% a reçu un traitement empirique avec un antimicrobien anti-Gram positif, alors que% des patients; % IC,% -% répond aux critères de l’IDSA pour l’utilisation empirique de tels agents

DISCUSSION

La crainte que des patients neutropéniques fébriles puissent avoir une infection VGS qui ne répondra pas aux antimicrobiens β-lactamines contribue à l’utilisation empirique d’agents anti-Gram positifs chez ces patients En effet, les seules données montrant un bénéfice clinique à inclure des anti- agents gram-positifs empiriquement pour les patients neutropéniques fébriles est dérivée de l’infection VGS [,,] Le fait que la preuve soutenant l’utilisation empirique anti-Gram positif dans le traitement de l’infection VGS a été généré & gt; Les données concernant la prédiction des isolats de VGS β-lactam-non-sensibles suggèrent une approche pour aider à réduire l’utilisation empirique répandue du traitement anti-Gram positif chez les patients présentant une neutropénie fébrile. étaient indépendamment significativement associés à la présence de VGS β-lactam-non-sensibles: si le patient prenait un β-lactame prophylactiquement, avait reçu un traitement avec un β-lactame les jours précédents, ou était hospitalisé au moment de l’isolement de VGS. Nous avons pu développer un modèle qui excluait de façon fiable la présence d’un isolat VGS avec une CMI de pénicilline de ≥ μg / mL. Ce seuil a été choisi parce que les isolats de VGS avec une CMI de pénicilline ≤ μg / mL avaient l’éventail des agents β-lactamines couramment utilisés pour traiter la fièvre neutropénique Lorsque les deux cohortes ont été analysées, l’application du modèle aurait réduit d Traitement empirique anti-Gram positif par% L’utilisation quasi universelle d’antimicrobiens anti-Gram positif dans notre cohorte s’est produite même si ces patients répondaient rarement aux critères IDSA pour l’utilisation de tels agents, ce qui montre le besoin urgent d’améliorer le ciblage. des données antimicrobiennes anti-Gram positifLes données limitées des s et des s ont soulevé des inquiétudes quant au fait que le traitement par β-lactamines puisse être sous-optimal pour les BSI VGS graves Contrairement aux données précédentes, nous n’avons pas observé d’avantage significatif. anti-Gram positif aux patients neutropéniques avec VGS BSI, bien que notre capacité à détecter un tel effet était limitée en raison des taux élevés d’utilisation antimicrobienne empirique anti-Gram positif, en particulier chez les patients qui se sont présentés avec un choc. pour trouver des patients avec VGS BSI qui n’ont pas reçu de traitement empirique avec un agent anti-Gram positif, et seulement parmi ces patients qui n’étaient pas sous choc lors de la présentation ont progressé pour développer le choc VGS Par rapport à la ceftazidime, qui était très utilisée dans les s, les agents β-lactamines actuellement utilisés pour le traitement empirique de la fièvre neutropénique ont beaucoup amélioré l’activité anti-VGS in vitro [,,] En effet, presque tous les isolats de VGS avec pénicilline élevée Les CMI ont été facilement inhibées in vitro par des agents tels que le céfépime et la pipéracilline-tazobactam. Ainsi, l’efficacité des agents β-lactamines dans notre cohorte peut être due à leur activité anti-VGS inhérente étant donné que nous n’avons trouvé aucune preuve de taux croissants de β- Chez les isolats de VGS BSI, il est probable que l’efficacité anti-VGS des antimicrobiens β-lactamines actuellement recommandés sera maintenue dans les années à venir. Certaines limites de notre étude méritent d’être mentionnées, étant donné que les données proviennent d’un seul Au centre, on ne sait pas dans quelle mesure notre règle de prédiction fonctionnerait dans d’autres contextes. Cependant, le taux de VGS avec une CMI de pénicilline de ≥ μg / mL observé dans notre étude est assez similaire. De même, étant donné qu’il ne s’agissait pas d’un essai randomisé, nous ne pouvons pas affirmer que la monothérapie β-lactame était équivalente à un traitement anti-Gram positif pour VGS BSI Cependant, les essais randomisés sur l’utilisation de la fièvre neutropénique par des agents antimicrobiens sont de plus en plus rares, et il est très peu probable qu’un tel essai puisse recruter un nombre suffisant de patients VGS pour traiter définitivement l’efficacité relative de différents schémas antimicrobiens. Nous avons tenté de minimiser les problèmes de collecte de données inhérents à la nature observationnelle de l’étude en nous appuyant sur le dossier médical électronique et en utilisant une méthode de collecte de données normalisée. Enfin, nous avons exclu les cas d’infection polymicrobienne. qui constituent une proportion significative de patients avec une infection VGS, et donc nous ne pouvons pas extrapoler définitivement nos données à polymicrobial i Ces données représentent de loin la plus grande analyse de VGS BSI chez les patients cancéreux atteints de neutropénie. Nous avons identifié des opportunités significatives pour améliorer l’administration d’antibiotiques pour VGS BSI, à la fois du point de vue empirique et du traitement définitif. critères cliniques simples peuvent être utilisés pour déterminer le risque de VGS résistant aux β-lactamines

Remarques

Remerciements Nous remercions Xiang Han, MD, pour son aide à la préparation des manuscrits. Soutien financier Ce travail a été soutenu par le financement interne du MD Anderson Cancer Center aux conflits d’intérêts SA SPotential Tous les auteurs: Aucun conflit signaléTous les auteurs ont soumis le formulaire ICMJE pour la divulgation des conflits potentiels d’intérêt Les conflits que les éditeurs jugent pertinents pour le contenu du manuscrit ont été divulgués