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Éclosion d’infection à Escherichia coli entérotoxinogène avec une durée de maladie inhabituellement longue

Contexte Escherichia coli entérotoxigène ETEC est une cause émergente d’épidémies d’infections d’origine alimentaire aux États-Unis, mais son épidémiologie n’est pas complètement comprise. Méthodes En septembre, nous avons étudié une éclosion d’infection due à ETEC dans une entreprise de l’Illinois suite à un repas. Une étude environnementale a été menée pour déterminer si les pratiques ou les conditions de service alimentaire ont conduit à cette éclosion. Un cas de maladie causée par ETEC a été défini comme l’apparition de la diarrhée. et ⩾ des symptômes suivants en septembre: crampes, vomissements, nausées, maux de tête ou perte de poids. Résultats Les employés malades interviewés n’avaient en commun que de la farine de concombre et de la salade de nouilles de ce repas étaient associés à la maladie; aucun aliment n’était disponible pour les tests Un test PCR pour ETEC dans les selles était positif dans les échantillons provenant des patients; Les sérotypes ETEC ont été détectés L’enquête environnementale n’a révélé aucune infraction critique La durée médiane des jours de diarrhée était plus longue que celle observée pour la majorité des éclosions de jours d’infection à ETEC et était associée à la consommation de boissons gazeuses. % intervalle de confiance, -Conclusions Les caractéristiques émergentes d’ETEC identifiées dans cette épidémie incluent le rôle de l’organisme dans les épidémies domestiques et sa capacité à provoquer des maladies diarrhéiques prolongées. En outre, l’intégration des résultats des techniques de diagnostic non culturales dans la surveillance des épidémies d’aliments présente des défis. des centres de contrôle et de prévention des maladies

Escherichia coli entérotoxinogène ETEC est reconnu comme l’une des principales causes de diarrhée dans les pays où les conditions sanitaires sont inadéquates et chez les voyageurs de ces pays Cependant, il a été rarement identifié comme une cause de gastro-entérite aux États-Unis La transmission d’ETEC se produit par l’ingestion d’aliments ou d’eau contaminés par des matières fécales. ETEC produit des symptômes cliniques de diarrhée abondante et aqueuse avec des crampes abdominales et est généralement spontanément résoluble. La fièvre, les maux de tête, les nausées et les vomissements sont des symptômes moins courants. ] ETEC pourrait être sous-reconnu comme une cause d’éclosions d’origine alimentaire parce que les tests de laboratoire qui identifient cet organisme ne sont pas largement disponibles Une récente étude a identifié seulement des éclosions d’infections à ETEC aux États-Unis pendant – parmi les foyers signalés aux Centers for Disease Control and Prévention CDC Les fournisseurs de soins de santé pourraient attribuer les maladies diarrhéiques causées par ETEC aux norovirus en raison de leurs périodes d’incubation similaires – h ETEC devrait être soupçonné comme cause de maladie lorsque les cultures de selles sont négatives pour les agents pathogènes entériques de routine, la période d’incubation médiane est – h, le rapport de prévalence diarrhée-vomissements est> et la médiane la durée de la maladie est & gt; h Lorsqu’une infection à ETEC est suspectée, des colonies E coli suspectes isolées d’échantillons cliniques peuvent être testées par PCR pour des gènes d’entérotoxines thermolabiles et thermostables, les échantillons peuvent être cultivés pour sérotypage, ou les sondes PCR peuvent être appliquées directement aux échantillons Cet article décrit une importante éclosion d’infection à ETEC d’origine alimentaire dont la durée médiane des symptômes était plus longue que celle observée dans les éclosions d’infections à ETEC publiées aux États-Unis durant – excluant les éclosions d’origine hydrique et de croisière plus longue durée de la maladie que celle décrite précédemment pour ETEC typiquement & lt; jours [,,] L’analyse des données issues de l’enquête épidémiologique permet d’examiner les expositions possibles pouvant être associées à une durée de maladie accrue et de prendre en compte les limites de la définition de cas de CDC pour les foyers d’infection à ETEC

Méthodes

Contexte En septembre, le service de santé du Lake County Illinois LCHD a reçu un appel de l’exploitant d’une entreprise locale de services alimentaires qui a déclaré que les personnes auxquelles un repas avait été servi en septembre étaient malades de diarrhée. Le déjeuner était préparé dans la cuisine de la cafétéria sur place et servi par le personnel de la cafétéria de l’entreprise. Une enquête a été menée par le LCHD et le personnel de l’IDPH du Département de la Santé publique de l’Illinois pour évaluer l’ampleur de l’épidémie. Investigation épidémiologique Une liste des employés déclarant des symptômes gastro-intestinaux a été demandée. Des hôpitaux et des laboratoires locaux ont été contactés pour alerter les employés de l’éclosion et déterminer s’ils avaient détecté une augmentation des maladies diarrhéiques. a été interrogé pour les données de ventes régionales concernant antidiarrhéique medica Les employés de LCHD et de l’IDPH ont administré un questionnaire par téléphone aux employés malades qui se sont enquis de tous les aliments et boissons servis au cours de la journée. Repas de septembre, temps passé par l’employé et facteurs pouvant expliquer une augmentation de la durée de la diarrhée, p. Ex. Médicaments antidiarrhéiques et conditions préexistantes, facteurs de risque de maladie, p. Ex. Antécédents de voyage et autres repas pris à la cafétéria de l’entreprise Les facteurs associés à la durée prolongée de la diarrhée ont été évalués en comparant les expositions des patients qui avaient la diarrhée pour & lt; jours avec des cas de diarrhée pendant ⩾ jours Pour évaluer l’effet de la consommation de boissons gazeuses, nous avons regroupé les expositions comme «toute boisson gazeuse», puis pour chaque boisson gazeuse, nous avons effectué une analyse restreinte qui excluait les patients buvez les autres boissons gazeuses Un cas de maladie causée par ETEC a été défini comme le début de la diarrhée ⩾ selles molles dans une période -h et ⩾ des symptômes suivants: crampes, vomissements, nausées, maux de tête, ou perte de poids pendant – septembre fourni une liste des employés qui avaient assisté au déjeuner mais qui n’étaient pas devenus malades Le personnel du LCHD et de l’IDPH a contacté par téléphone un échantillon aléatoire de ces employés au travail pour les recruter comme sujets de contrôle. Le même questionnaire leur a été les symptômes ont été exclus après que l’état de leur cas ait été déterminé. L’analyse des facteurs de risque d’être un cas-patient a été effectuée après que les sujets témoins par patient-patient aient été identifiés Ce ratio a été atteint après avoir effectué un calcul de puissance Traditionnellement, un rapport des sujets témoins aux cas-patients de: est recommandé; Cependant, lorsque les ressources sont limitées, des résultats statistiquement significatifs peuvent être obtenus avec un ratio inférieur si la force de l’association entre l’exposition et le statut du cas est importante. Enquête environnementale Un technicien du LCHD a inspecté l’établissement en septembre et a utilisé le protocole LCHD Enquête sur les ingrédients alimentaires, les pratiques de préparation des aliments, la santé des employés des services alimentaires et l’espace physique dans lequel les aliments ont été préparés Enquête de laboratoire Des échantillons de selles provenant d’employés malades ont été testés pour les agents pathogènes entériques. E coli O: H, espèces de Shigella et Campylobacter et parasites dans les laboratoires hospitaliers locaux avant l’enquête Des échantillons de selles ont été prélevés chez d’autres employés symptomatiques en octobre et envoyés au laboratoire IDPH et au CDC pour des tests ETEC spécifiques. PCR et culture et détermine les sérotypes parmi les isolats; le laboratoire IDPH effectue des tests utilisant des techniques PCR multiplexes Tous les échantillons ont été testés à l’IDPH pour le norovirus en utilisant la PCR. Cinq échantillons de selles provenant de laboratoires hospitaliers locaux ayant été testés négatifs pour les pathogènes entériques ont été soumis à l’IDPH. CDC pour confirmationAnalyse statistique Comme tous les participants n’ont pas pu être interviewés, l’éclosion a été analysée comme une étude cas-témoins plutôt qu’une étude de cohorte. Une courbe épidémique a été construite et les taux d’attaque spécifiques aux aliments ont été calculés. calculé et les hypothèses ont été testées en utilisant le test,, a été effectué ORs avec% CI exclus, et P values ​​& lt; ont été considérés comme statistiquement significatifs Un modèle de régression logistique multivariée a été construit pour les items de menu significativement associés à la maladie dans l’analyse univariée Cette méthodologie d’analyse a également été utilisée pour examiner les facteurs liés à la durée prolongée ⩾ jours de maladie

Résultats

Analyse des données épidémiologiques L’enquête par courriel de l’établissement à l’échelle de l’établissement a permis d’identifier les employés qui avaient eu des symptômes gastro-intestinaux. Ces employés ont été contactés au travail; d’entre eux ont pu être interviewés et ont atteint le chiffre de définition de cas, et les employés en bonne santé servaient de sujets témoins Parmi le tableau des cas,% avaient la diarrhée,% avaient des crampes abdominales,% avaient des nausées,% de l’excès de gaz, et% de vomissements Vingt-deux% des patients ont consulté un professionnel de la santé,% ont été examinés dans un service d’urgence et% ont été hospitalisés Aucun décès n’est survenu La période médiane d’incubation était de h, – h Durée médiane de la diarrhée était la gamme de jours, à & gt; journées; % des patients continuaient à avoir la diarrhée au moment de l’interview La durée médiane de la diarrhée chez les patients avec des cas confirmés en laboratoire était de plusieurs jours L’âge médian des patients était de plusieurs années, années La recherche NRDM n’a détecté aucune communauté augmentation à l’échelle nationale des maladies gastro-intestinales

Figure Vue largeDownload slideNombre de cas d’infection causée par Escherichia coli entérotoxinogène par date et -h intervalle d’apparition de la maladie au cours de – Septembre dans le comté de Lake, Illinois n = cas-patientsFigure Voir grandTableau de téléchargementNombre de cas d’infection causée par Escherichia coli entérotoxinogène par date et -h intervalle d’apparition de la maladie en septembre dans le comté de Lake, Illinois n = cas-patients

Tableau View largeTélécharger slideOccurrence des signes et symptômes associés à une éclosion d’infection à Escherichia coli entérotoxinogène d’origine alimentaireTable View largeTélécharger slideOccurrence des signes et symptômes associés à une éclosion d’infection à Escherichia coli entérotoxigèneDes aliments et des boissons ont été servis au déjeuner Analyse univariée brownies, concombre salade, salade de nouilles croustillantes asiatiques, sauce aux arachides et salades comme étant associées à la maladie; aucune des boissons n’a été associée L’analyse stratifiée a identifié la salade de concombre OU,; % CI, – et la salade asiatique de nouilles croustillantes OU,; % IC, – étant statistiquement significativement associé à l’infection; une infection est survenue chez% des personnes qui ont déclaré avoir consommé l’un ou l’autre de ces produits, comparativement à% des personnes qui ne l’ont pas eu; La salade de concombre asiatique contenait de la sauce soja, de l’huile, du vinaigre, du miel, des graines de sésame, des linguini cuits, des poivrons frais, de la courge et de la courge, du poivron frais, des carottes et des oignons rouges. , courgettes, gousses de pois, champignons, oignons rouges, coriandre, oignons verts et bok choy Ces salades contenaient des ingrédients alimentaires frais, des oignons rouges, qui pourraient avoir été la source initiale de la contamination des aliments. La préparation de la nourriture pour ces menus se déroulait dans le même espace ou dans les mêmes bols de service ou si les ustensiles étaient mélangés. Une analyse multivariée a révélé que, après ajustement, manger la salade de concombre ou la salade asiatique de nouilles croustillantes demeurait un prédicteur important de la maladie. leur association avec la durée de la diarrhée Caractéristiques démographiques, utilisation d’antiacides en vente libre ou de médicaments antidiarrhéiques, et nombre de portions de menu Les cas n’ont pas été associés à une augmentation ou à une diminution de la durée de la diarrhée. Chaque élément du menu a également été analysé pour son association avec la durée Cas-patients ayant une durée accrue ⩾ jours de diarrhée étaient plus susceptibles de déclarer boire des boissons gazeuses; % CI, -; P = au repas impliqué Une augmentation de la durée de la diarrhée est survenue chez% des patients qui ont bu des boissons gazeuses, par rapport à% de ceux qui n’en ont pas consommé lors d’une analyse stratifiée, marque A OR; % CI, -; P = et marque B OR, indéfini; % CI, indéfini; P = étaient statistiquement significativement associés à une augmentation de la durée de la diarrhée, alors que la marque C OR; % CI, -; P = seuls facteurs de confusion possibles: facteurs de confusion potentiels, p. Ex., Les personnes qui buvaient des boissons gazeuses pourraient avoir mangé plus de salades impliquées ne pouvaient pas expliquer cette association. Enquête environnementale Aucune violation critique des pratiques de manipulation ou de préparation des aliments n’a été observée. Le service de restauration a été préparé et servi par les employés de la cafétéria L’inspection du secteur des services alimentaires a révélé que les machines à glaçons de cuisine et les aires de préparation des aliments étaient munies d’entrefers de taille appropriée pour empêcher le refoulement des eaux usées dans les unités. Les aliments du repas ont été mangés ou jetés, et aucun aliment non préparé n’a été conservé dans la cuisine. Les employés du service alimentaire qui ont préparé et servi le repas concerné ont été interrogés et ont nié avoir eu des symptômes gastro-intestinaux avant, pendant , ou après l’événement, et ils ont signalé qu’aucun d’entre eux avaient mangé de la nourriture du repas impliqué Aucune autre maladie n’a été signalée après l’inspection de l’établissement ou des employés qui n’avaient pas mangé le repas concerné Aucune information sur le pays d’origine des articles de menu n’était disponible au moment de l’inspection un seul produit alimentaire n’a pas été impliqué comme source de la flambée, une enquête de retraçage n’a pas été initiée. Conclusions de laboratoire ETEC a été détecté par PCR ou culture de spécimens de selles des patients qui ont soumis des échantillons à tester et dont les échantillons étaient encore disponibles pour les échantillons de selles recueillis par le LCHD en octobre se sont révélés positifs par PCR au laboratoire de l’IDPH; de ces échantillons se sont révélés positifs en culture au CDC Deux des échantillons envoyés par des laboratoires locaux se sont révélés positifs par PCR à l’IDPH; de ces spécimens était approprié pour la culture au CDC, où il a été testé. Les résultats de culture du CDC ont révélé différents sérotypes: E coli O: H produisant une toxine thermostable, E coli O: H produisant une toxine thermolabile et E coli O : H produisant à la fois des toxines thermolabiles et thermostables Aucun autre pathogène entérique n’a été identifié dans les échantillons de selles testés dans les laboratoires hospitaliers locaux ou dans le laboratoire IDPH.

Discussion

Des enquêtes sur les épidémies indiquent que les organismes ETEC sont rapidement éliminés des selles, ce qui réduit le taux de récupération de l’organisme dans les selles recueillies & gt; jours après l’apparition des symptômes En outre, le laboratoire CDC n’a pas isolé ETEC de tous les échantillons dans lesquels ETEC avait été détecté par PCR au laboratoire de l’IDPH Il faudrait envisager de rendre la définition de cas CDC moins spécifique, De plus, l’utilisation de techniques PCR seules comme méthode de confirmation des foyers d’infection à ETEC devrait être envisagée La durée médiane de diarrhée rapportée dans cette épidémie a été plus longue. que celle décrite dans la majorité des foyers d’intoxication alimentaire d’origine ETEC et a dépassé la durée prévue de la maladie habituellement & lt; Cela était inattendu parce que l’âge médian, le statut socioéconomique de tous les patients et l’état de santé de tous les patients étaient immunodéprimés, ce qui indique que cette population était relativement en santé. La durée de la maladie signalée dans les éclosions d’ETEC à sérotypes multiples aux États-Unis est la même que la durée médiane de la maladie observée dans cette éclosion , la durée médiane des éclosions dues aux multiples sérotypes d’ETEC est différente de celle des éclosions monotype. Une flambée de sérotypes multiples causée par les mêmes sérotypes identifiés par cette enquête était la seule éclosion d’origine alimentaire ayant une durée de maladie médiane plus longue que celle décrite ici. L’interprétation des données publiées sur la durée de la maladie ces données ont été limitées par la collecte, au moment de l’interview, de données concernant la ration de la maladie, qui n’incluait pas le suivi des patients qui étaient encore malades pour déterminer leur durée réelle de la maladie. La consommation de boissons gazeuses était associée à une augmentation de la durée de la diarrhée. Cette découverte est inattendue car ETEC a été démontrée dans une étude in vitro Les auteurs de cette étude ont attribué leur conclusion au faible pH des boissons gazeuses. La conclusion paradoxale selon laquelle les buveurs de boissons gazeuses ont une probabilité significativement plus élevée d’augmentation de la durée de la diarrhée nécessite une étude supplémentaire. pour déterminer s’il s’agit d’une découverte reproductible et pour déterminer son mécanisme biologique d’action Il est possible qu’un ingrédient de ces boissons gazeuses influence la survie ou la pathogénicité d’ETEC. Nous ne pouvons pas exclure que cette découverte soit due au hasard; cependant, l’importance de la RO et la valeur P limitée indiquent que ces résultats sont réels. Si cette association est valide et que la durée de la diarrhée peut être affectée par le choix de la boisson de réhydratation, cette découverte pourrait avoir des conséquences sur le choix de la boisson. La durée et la gravité de la maladie causée par l’infection à ETEC dépendent également des facteurs de l’hôte. Dans une étude comparant les infections à ETEC chez les adultes mexicains et les voyageurs américains, la moyenne la durée de la diarrhée chez les voyageurs était significativement plus élevée chez les adultes américains que chez les adultes mexicains; P = Les auteurs de l’étude ont attribué cette découverte au manque d’exposition à ce pathogène chez les voyageurs américains dans leur eau ou leur nourriture, et par conséquent, ces voyageurs n’avaient pas d’immunité intestinale partielle. Les résultats concernant les facteurs de risque associés à une plus longue durée de la diarrhée sont limités par le manque d’information concernant la dose d’organisme d’ETEC ingérée et les facteurs de l’hôte, tels que la diminution de l’acidité gastrique ou les antécédents de diarrhée. Infection à ETECNous concluons qu’il s’agissait d’une éclosion d’origine alimentaire causée par de multiples sérotypes d’ETEC. L’enquête sur l’éclosion démontre l’utilité d’utiliser les critères du CDC, par exemple un rapport entre la diarrhée et le vomissement. et une durée de ⩾ h pour suspecter ETEC dans les épidémies de maladies diarrhéiques lorsque les tests de laboratoire ne parviennent pas à détecter un agent pathogène entérique Lorsque l’ETEC est suspecté, ⩾ aux échantillons de selles doivent être envoyés à un laboratoire capable de tester ETEC , et des échantillons supplémentaires doivent être conservés au cas où ils seraient nécessaires pour établir que plusieurs personnes sont infectées par le même sérotype. Étant donné qu’un nombre suffisant d’échantillons de selles ne sont pas toujours disponibles, nous recommandons de prendre en compte la définition de éclosion d’infection à ETEC moins spécifique, de sorte qu’elle peut inclure des éclosions dues à de multiples sérotypes d’ETEC lorsque ETEC est le seul organisme identifié dans l’éclosion

Remerciements

Nous remercions Roger Coffman, Lawrence Mackey, Eric Nystuen, Pamela Abdul-Hakim, Pamela Smith, Melinda Walker, Heather Anderson, Mark Carlson, Leslie Price-Robison, Adam Huffman, Dorian Robinson, Karnail Mudahar et Stephanie Borchardt pour leur aide dans l’enquête. déclenchement; Michael Lynch pour l’assistance technique; Cheryl Bopp pour l’assistance en laboratoire Nous reconnaissons également Douglas Passaro de l’Université de l’Illinois à l’École de santé publique de Chicago, décédé pendant la rédaction de ce manuscrit. Durant sa vie, il a aidé à l’analyse des données et à la gestion de l’Université de l’Illinois. de l’epi corps étudiant en santé publique Il était un enseignant enthousiaste, un ami et un collègue Conflits d’intérêts potentiels Tous les auteurs: pas de conflits