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Éosinophilie pulmonaire tropicale: une série de cas dans un contexte de non-endémicité

Contexte L’éosinophilie pulmonaire tropicale est une manifestation rare mais grave de l’infection par les parasites filariens lymphatiques Wuchereria bancrofti et Brugia malayi Bien que l’endémicité soit limitée aux régions tropicales et subtropicales d’Afrique, d’Amérique du Sud et d’Asie, les pratiques d’immigration et de Nous avons ici présenté une série de cas de tous les patients atteints de TPE qui se sont présentés à l’Hôpital général de Toronto pendant les consultations. Dix-sept personnes ont présenté un TPE durant la période d’étude et toutes étaient d’ascendance sud-asiatique. La numération des éosinophiles, les taux sériques d’immunoglobulines E et les titres d’anticorps anti-filariens étaient élevés chez tous les patients. Dix patients avaient une radiographie thoracique anormale et des patients avait des résultats anormaux de tests de la fonction pulmonaireConclusions TPE est une considération diagnostique importante chez les patients atteints d’éosinophilie, de symptômes respiratoires et d’antécédents d’exposition à cette maladie. Chez les patients non traités, les TPE peuvent entraîner des troubles respiratoires chroniques et progressifs. La reconnaissance rapide et le traitement par diéthylcarbamazine sont essentiels pour réduire la morbidité et la mortalité.

Éosinophilie pulmonaire tropicale L’EPT fait partie d’un certain nombre de syndromes caractérisés par des infiltrats pulmonaires et une éosinophilie périphérique. La TPE est une variante de la filariose résultant d’une hypersensibilité aux microfilaires des parasites lymphatiques, Wuchereria bancrofti et Brugia malayi Filariose lymphatique est transmise par les moustiques et est endémique dans de nombreuses régions tropicales et subtropicales d’Amérique du Sud, d’Afrique, d’Asie et d’Océanie Environ% des infections sont concentrées en Inde, au Nigeria, au Bangladesh et en Indonésie et dans le monde entier. La flambée de filariose lymphatique est une menace pour la population mondiale Les caractéristiques épidémiologiques mondiales de la filariose lymphatique ont été altérées par la mise en œuvre du Programme mondial pour l’élimination de la filariose lymphatique, un partenariat public-privé initié dans l’administration massive d’ivermectine avec diéthylcarbamazine ou albendazole. a abouti au traitement de millions d’at-r [En] millions de résidents de pays ont été traités, avec une couverture allant de <%> Nigéria, Inde, Yémen et Indonésie à>% des personnes à risque Zanzibar, Tanzanie, Égypte, Guyane, Îles Cook, Polynésie française et Samoa Bien que des millions de personnes soient infectées par la filariose lymphatique dans le monde, <% de ces infections se manifestent par des TPE Les facteurs prédisposant au développement des TPE ne sont pas bien compris, bien qu'il existe des preuves antigène filarien, γ-glutamyl transpeptidase γGT, confère un risque accru de développer des TPE Les taux élevés d'IgG γGT et d'IgE sont surreprésentés chez les individus atteints de TPE, comparés aux personnes ayant d'autres formes de filariose lymphatique ont été postulés pour jouer un rôle dans le type d'inflammation pulmonaire qui est caractéristique de TPE Bien que peu de cas de TPE sont reconnus dans les régions de non-endémicité , avec une augmentation Le TPE est un diagnostic important à considérer chez les patients présentant une présentation clinique et un historique d'exposition appropriés. Bien que le TPE présente généralement une présentation non spécifique et puisse imiter un certain nombre d'affections, il est le plus souvent confondu avec l'asthme en raison de manifestations pulmonaires, Toux paroxystique et dyspnée Autres symptômes fréquemment rapportés: malaise, fièvre et perte de poids Une amélioration rapide des signes et symptômes avec un traitement à la diéthylcarbamazine est une caractéristique de l'EPT Bien que la réponse clinique à la diéthylcarbamazine soit souvent marquée, de nombreux patients La fibrose pulmonaire progressive et, en fin de compte, l'insuffisance respiratoire sont les séquelles inévitables des TPET non traités. Le but de cette étude était de caractériser la présentation clinique et le diagnostic des TPE et d'identifier les obstacles à la reconnaissance de cette maladie. dans les pays où la maladie n'est pas endémique Nous présentons une série de patients atteints d'éosinophilie pulmonaire tropicale à Toronto et décrivons les caractéristiques démographiques, la présentation clinique et les résultats de ce syndrome. Les cas que nous présentons caractérisent le spectre clinique des TPE, y compris le risque d'effets indésirables en cas de diagnostic tardif. traitement

Méthodes

L’étude était une série de cas rétrospectifs Les graphiques de tous les patients ayant reçu un diagnostic de TPE qui ont été présentés à l’unité TDU du Toronto General Hospital durant l’étude – ont été examinés pour des variables d’intérêt prospectives établies. critères: antécédents cliniques favorables à l’exposition à la filariose lymphatique, numération éosinophile éosinophile périphérique, & gt; × éosinophiles / L, niveaux élevés d’IgE sériques & gt; IU / mL; intervalle normal, – IU / mL, titres accrus d’anticorps anti-filariens, échantillon de sang périphérique négatif pour les microfilaires et réponse clinique à la diéthylcarbamazine Des données démographiques, cliniques et de laboratoire ont été extraites des cartes sur une Excel Des statistiques descriptives ont été réalisées au moyen du logiciel SigmaStat, version SPSS. Cette étude a été approuvée par le Research Ethics Board de l’Hôpital général de Toronto. Des échantillons de sérum ont été analysés par le Laboratoire des maladies parasitaires de l’Institut national de la santé des National Institutes of Health. Allergie et maladies infectieuses Bethesda, MD Au cours de la période d’étude, les tests d’anticorps anti-filariens ont été standardisés, et la présentation des données a changé par rapport au titre négatif des titres d’anticorps, & lt; : à μg / mL d’anticorps IgG tels que déterminés par un immunodosage enzymatique Une concentration d’anticorps anti-filarien & gt; Une concentration ou un titre négatifs d’anticorps anti-filariens a été considéré comme révélateur d’une faible probabilité d’infection filarienne.

Résultats

Résolution à la fin du traitement Le nombre d’éosinophiles diminuait à × éosinophiles / L à la fin du traitement. À la visite de suivi du mois, le patient continuait à être asymptomatique et son nombre d’éosinophiles avait diminué à × éosinophiles / L. Fonction pulmonaire Les tests se sont améliorés mais continuent de montrer une restriction limite et une capacité de diffusion réduite. Sept mois après la fin du traitement, le patient reste asymptomatique, avec un nombre d’éosinophiles × éosinophiles / L Treize mois après la fin du traitement, il reste asymptomatique et l’éosinophile Le patient avait été admis à l’hôpital à cause de l’essoufflement. Le patient avait immigré au Canada plusieurs années avant sa présentation. Il a décrit un antécédent de dyspnée, de respiration sifflante et de sécheresse. toux, avec exacerbation la nuit Il a nié avoir de la fièvre, des frissons, une perte de poids ou un malaise lors d’une hospitalisation antérieure pour traitement de l’essoufflement, le patient a été évalué par des pneumologues et a reçu un diagnostic d’asthme Médicaments inclus salmétérol, stéroïdes inhalés, terbutaline et prednisone par voie orale Les antécédents médicaux étaient remarquables seulement pour une histoire à distance de tabagisme L’examen physique a révélé une respiration sifflante à l’auscultation thoracique. Des examens de laboratoire à la TDU ont révélé un nombre d’éosinophiles de × éosinophiles / L, avec un taux d’IgE de IU / mL Résultats d’un test sérologique filarial Les résultats d’un test sérologique Strongyloides étaient négatifs. Le patient a terminé ses jours de traitement avec de la diéthylcarbamazine mg / kg par jour et a noté une nette amélioration de ses symptômes respiratoires. achèvement du traitement h Le nombre de mois après le traitement a montré une limitation modérée du débit d’air avec piégeage du gaz et une légère réduction de la capacité de diffusion. La seule plainte respiratoire à la visite de suivi était un léger essoufflement avec effort. Patient A-ans Une patiente du Guyana s’est présentée à l’hôpital avec un antécédent d’essoufflement intermittent léger, de toux nocturne, de respiration sifflante et de perte de poids en kg. La patiente avait reçu un diagnostic d’asthme plusieurs années avant sa présentation mais avait reçu un traitement spécifique. Elle n’a pas fumé et n’avait aucune allergie ou autre antécédent médical. Elle avait immigré au Canada il y a des années. Au moment du renvoi à la TDU, le patient était enceinte depuis des mois. Les résultats de l’examen physique étaient anormaux. Les examens de laboratoire ont révélé un nombre d’éosinophiles taux sérique élevé d’IgE, et résultats positifs d’un titre sérologique filarial, : L’examen des selles n’a pas détecté d’ovules ou de parasites et les résultats d’un test sérologique strongyloïde étaient négatifs. Les tests de la fonction pulmonaire ont révélé une faible réduction de la capacité vitale forcée, une faible concentration de gaz piégé et une faible réduction de la capacité de diffusion. Le patient s’est présenté à un autre hôpital avec un essoufflement de plus en plus important à l’effort. L’échocardiographie a montré une déviation de l’axe droit avec hypertrophie ventriculaire droite, et une radiographie du thorax a révélé un œdème pulmonaire. Echocardiogramme bidimensionnel avec L’imagerie Doppler a montré un hypertrophie du cœur droit avec des signes d’hypertension pulmonaire et une pression artérielle pulmonaire systolique estimée de mm Hg. Un cathétérisme cardiaque a été réalisé et a démontré ce qui suit: pression artérielle pulmonaire estimée, // mm Hg; pression de coin de l’artère pulmonaire, mm Hg; pression ventriculaire gauche VG en fin de diastole, mm Hg; pression auriculaire droite, mm Hg; et débit cardiaque, L / min Une angiographie LV indiquait un grade / VG c’est-à-dire, fraction d’éjection du VG,% -% avec hypokinésie diffuse Une journée de diéthylcarbamazine mg / kg par jour était commencée Cinq semaines après le début du traitement, le patient était cliniquement inchangé Une deuxième échocardiographie transthoracique n’a montré aucune amélioration. La patiente a alors commencé à prendre la prednisone mg / kg par jour, sans amélioration des symptômes. Sa santé a continué à se détériorer malgré l’intervention, et elle est décédée plusieurs mois après le premier diagnostic de TPE. résumé dans le tableau L’âge médian était les années, avec un ratio de patients masculins et féminins de: Tous les patients étaient des résidents canadiens d’ascendance sud-asiatique. La région d’origine était soit Guyana% ou le sous-continent indien% L’intervalle médian entre immigration au Canada et présentation à la TDU était la table des mois

DiapositiveTélécharger les caractéristiques choisies des patients atteints d’éosinophilie pulmonaire tropicale qui se sont présentés à l’Unité des maladies tropicales TDU à l’Hôpital général de Toronto entre et Table View largeTélécharger les caractéristiques sélectionnées des patients atteints d’éosinophilie pulmonaire tropicale qui se sont présentés à l’Unité des maladies tropicales. La majorité des patients se sont présentés à l’hôpital après un cours chronique de symptômes durée médiane des symptômes avant la présentation, mois symptômes courants à la présentation étaient l’essoufflement% et la toux nocturne%, alors que la respiration sifflante était le signe le plus commun% des patients initialement refusé les symptômes respiratoires ou constitutionnels et ont été référés pour l’éosinophilie Cependant, chacun de ces patients avait des résultats d’examen physique anormaux respiration sifflante ou des résultats de test de la fonction pulmonaire Aucun patient avait hépatosplénomégalie, lymphadénopathie ou lymphœdème cliniquement détectable

Tableau View largeTélécharger la diapositiveSignes et symptômes à la présentation à l’hôpital pour les patients atteints d’éosinophilie pulmonaire tropicaleTable View largeTélécharger les signes et les symptômes lors de la présentation à l’hôpital pour les patients atteints d’éosinophilie pulmonaire tropicaleTous les patients ont été référés à d’autres spécialistes pour un diagnostic. Treize patients avaient déjà reçu un diagnostic d’asthme antérieur. Quinze patients avaient reçu une forme d’intervention pharmacologique pour un asthme présumé avant d’être adressé au TDU, avec une amélioration minime ou nulle des symptômes. Les β-agonistes étaient les plus prescrits. Les résultats de la radiographie ont été documentés pour les patients, dont% ont été signalés comme motif interstitiel, et dont% ont été rapportés comme étant normaux. documenté pour les patients%, et Parmi ceux-ci, les résultats du seul test ont été rapportés comme normaux. Les tests de la fonction pulmonaire ont révélé un schéma restrictif isolé pour les patients%, un schéma obstructif isolé pour%, un défaut de diffusion isolé pour%, un schéma restrictif combiné avec diminution de la capacité de diffusion. obstruction des voies aériennes et diminution de la capacité de diffusion pour% Le nombre d’éosinophiles était élevé chez tous les patients et était & gt; Le nombre médian d’éosinophiles était × éosinophiles / L tableau Le nombre médian total de leucocytes était × leucocytes / L les taux d’IgE et les valeurs filaires étaient également élevés pour tous les patients Chaque patient était traité avec de la diéthylcarbamazine mg / kg par jour pendant au moins jours Les données de suivi étaient disponibles pour les patients, avec une durée moyenne de suivi de plusieurs mois, mois Tous les patients traités avec de la diéthylcarbamazine ont répondu et ont rapporté une résolution des symptômes de présentation. Les paramètres de la fonction pulmonaire sont redevenus normaux chez les patients qui avaient débuté un traitement de prednisone pendant une année pour ses symptômes pulmonaires avant le diagnostic de TPE.

Tableau View largeTélécharger les paramètres de laboratoire des cas d’éosinophilie pulmonaire tropicaleTable View largeTélécharger les paramètres de laboratoire des cas d’éosinophilie pulmonaire tropicale

Discussion

La suspicion de TPE chez les patients ayant des antécédents d’exposition appropriés, il est également important d’exclure le syndrome de Loeffler secondaire à l’infection par Ascaris ou Strongyloides par le biais de l’exposition à l’éosinophilie et à l’exposition. l’examen des selles et les tests sérologiques, car cette forme de TPE non filamentaire est réfractaire à la diéthylcarbamazine et peut être difficile à distinguer cliniquement des TPE vrais filaires . Ces cas soulignent la nécessité d’une intervention précoce car les TPE chroniques peuvent entraîner des déficits irréversibles permanents. En effet, il a récemment été démontré que les éosinophiles pulmonaires du TPE dégranulent et libèrent des radicaux oxygène toxiques longtemps après le traitement par la diéthylcarbamazine , augmentant les dommages initiés durant les stades aigus de la maladie lorsque le TPE est reconnu et traités précocement, les patients ont souvent une réaction rapide et spectaculaire à la diéthylcarbamazine Comme l’illustrent les deuxième et troisième cas de patients et, respectivement, le résultat est souvent lié à la chronicité des TPE À ce jour, un schéma thérapeutique mieux adapté aux patients atteints de TPE chronique n’a pas encore été établi Les résultats pathologiques pulmonaires chez les patients atteints de TPE sont directement liés aux processus immunologiques impliqués dans la clairance microfilarienne, suggérant ainsi un rôle pour les médicaments anti-inflammatoires et immunomodulateurs dans le traitement TPE. L’IFN-α peut être prometteur car il a été démontré qu’il bloque la libération IgE-dépendante de la neurotoxine dérivée des éosinophiles et de la libération de la protéine cationique éosinophile dépendante des IgA in vitro , qui sont tous deux cytotoxiques et helminthotoxiques En outre, IFN-α a une utilisation clinique dans le traitement du syndrome hyperéosinophilique idiopathique Il est également curieux que Seuls les patients de notre série dont les résultats normaux des tests de fonction pulmonaire de suivi avaient reçu un an de predn continu Il est clair que des études prospectives visant à évaluer les schémas de traitement actuels et nouveaux du TPE chez tous les patients de cette série étaient d’ascendance sud-asiatique et avaient immigré au Canada dans des régions d’endémicité de la filariose lymphatique. En outre, nos résultats étayent les résultats d’une littérature croissante suggérant que la susceptibilité à la maladie a des fondements génétiques Par exemple, l’hyperréactivité immunologique à un autre nématode filarien, Onchocerca volvulus, a été liée à le variant génotypique ArgGln de IL- , qui confère également un risque indépendant d’IgE pour l’asthme et l’atopie. Il est postulé que le variant ArgGln conduit à une signalisation IL améliorée, augmentant ainsi la réponse Th Racisme racial et ethnique dans les spectres pathologiques sont de plus en plus reconnus et cliniquement pertinents En ce qui concerne les fila lymphatiques riasis, il est bien documenté que le fardeau de la maladie est plus élevé chez les Asiatiques du Sud , même dans les populations où ils sont minoritaires . En outre, il a récemment été rapporté que l’homozygotie pour un génotype CHIT variant la chitotriosidase La cible de la chitine microfilarienne est surreprésentée chez les Indiens du Sud qui sont sensibles aux infections filariennes, par rapport aux individus qui ne le sont pas et ceux qui sont blancs ou afro-américains. Bien que l’échantillon de notre série soit relativement petit, il est intéressant les patients sont de la même origine raciale, ce qui peut s’expliquer par des différences de susceptibilité génétique, mais qui nécessite des études contrôlées supplémentaires. La présente étude comporte plusieurs limites inhérentes. L’étude est utile pour sensibiliser au diagnostic de TPE dans une région de la non-endémicité, notre capacité à tirer des conclusions est limitée par la petite taille de l’échantillon et la conception rétrospective. Néanmoins, nos données soutenir les associations raciales et géographiques actuellement acceptées chez les personnes atteintes de TPE et souligner le besoin d’initiatives de recherche dans le domaine de la susceptibilité et du traitement des maladies antidiabétique. En résumé, l’ETP est un facteur diagnostique important chez les patients ayant des antécédents cliniques et d’exposition appropriés. Les personnes originaires de régions où la filariose lymphatique est endémique et qui présentent une dyspnée, une toux, une respiration sifflante et une éosinophilie persistante devraient subir des tests pour mesurer les IgE sériques et les taux d’anticorps anti-antifilaires, ainsi que des tests sérologiques pour Strongyloides stercoralis et d’autres selles. helminthes Les personnes atteintes de TPE reçoivent souvent un diagnostic erroné d’asthme, malgré leur faible réponse aux traitements classiques contre l’asthme. La reconnaissance précoce et le traitement des TPE avec diéthylcarbamazine sont essentiels pour réduire la morbidité et la mortalité, car les TPE chroniques non traitées peuvent entraîner des fibros pulmonaires irréversibles et progressives. est

Remerciements

Soutien financier Instituts de recherche en santé du Canada subventionner MT-; à KCK et une chaire de recherche du Canada à KCKConflit d’intérêt Tous les auteurs: Aucun conflit