Home >> Guide NICE sur les nouveaux médicaments contre l’épilepsie chez les adultes

Guide NICE sur les nouveaux médicaments contre l’épilepsie chez les adultes

Avec l’introduction du felbamate, gabapentine, lamotrigine, lévétiracétam, oxcarbazépine, tiagabine, topiramate, vigabatrine et le zonisamide, le nombre de médicaments antiépileptiques commercialisés dans différentes parties du monde a quasiment triplé entre 1989 et 2002.1 L’utilisation de nouveaux antiépileptiques augmente régulièrement. En 2002, les nouveaux médicaments antiépileptiques représentaient 20% des ordonnances totales et 69% des coûts totaux des médicaments antiépileptiques au Royaume-Uni (£ 99m de £ 142m) .2 Le passage vers de nouveaux médicaments antiépileptiques est-il justifié, et quelles sont les indications de ces médicaments dans le traitement moderne de l’épilepsie? Ces questions sont abordées dans les dernières directives de l’Institut national d’excellence clinique (NICE) .2 Les recommandations, basées sur des données provenant d’essais randomisés, d’autres informations publiées et des commentaires de groupes professionnels, spécialistes, patients et soignants et fabricants de médicaments , met l’accent sur la place des nouveaux médicaments antiépileptiques chez les adultes. Le zonisamide, qui n’est pas encore disponible en Europe, et le felbamate, un agent de dernier recours en raison de sa toxicité pour la moelle osseuse et le foie, n’ont pas été pris en compte, mais cela n’affecte pas l’applicabilité générale du document. Les conclusions sont: premièrement, les données de monothérapie chez les patients nouvellement diagnostiqués ne montrent pas l’existence de différences d’efficacité entre les antiépileptiques plus récents et plus anciens; deuxièmement, bien que les profils d’effets secondaires et le potentiel d’interaction diffèrent selon les médicaments, il n’existe pas de preuves suffisantes pour soutenir que les médicaments les plus récents sont généralement associés à une meilleure qualité de vie; troisièmement, l’analyse intégrée du rapport coût-efficacité révèle un degré élevé d’incertitude quant aux coûts et aux avantages associés aux médicaments pris individuellement; quatrièmement, l’absence de crise, le résultat le plus important, est rarement atteinte pendant la polythérapie chez les patients réfractaires à la monothérapie, et il n’existe pas suffisamment de preuves pour déterminer si l’un des médicaments antiépileptiques les plus récents est supérieur aux autres. Dans l’ensemble, ces conclusions concordent avec celles des publications précédentes, y compris les revues Cochrane.1,3 Certaines des études montrant des résultats améliorés avec de nouveaux médicaments antiépileptiques peuvent en fait avoir été faussées par un biais dans la conception ou l’analyse de l’étude4. une première saisie doit être référée à un spécialiste pour un diagnostic précis. Si le traitement est indiqué (ce qui est normalement le cas après deux crises), il faut commencer par un seul médicament, et l’association médicamenteuse doit être tentée uniquement si au moins deux médicaments individuels essayés séquentiellement ont échoué. Le traitement doit être surveillé régulièrement et revenir finalement au régime (monothérapie ou polythérapie) qui s’est avéré le plus acceptable en termes de contrôle des crises et d’effets secondaires. En ce qui concerne la place des nouveaux antiépileptiques, les recommandations recommandent qu’elles soient réservées aux personnes qui n’ont pas bénéficié d’agents plus anciens tels que la carbamazépine ou le valproate. Cependant, de nouveaux médicaments antiépileptiques peuvent être utilisés en première ligne lorsque les antiépileptiques plus anciens sont contre-indiqués ou sont déjà mal tolérés par l’individu, ou lorsqu’ils sont supposés interagir avec d’autres médicaments (en particulier les contraceptifs oraux) ou lorsque le patient est une femme en âge de procréer. Dans ce dernier cas, les conseils sur la contraception (phénytoïne, carbamazépine, barbituriques, oxcarbazépine et felbamate) réduisent l’efficacité de la pilule contraceptive, tandis que le valproate, la lamotrigine, la gabapentine, la lamotrigine, le lévétiracétam, la tiagabine, le vigabatrin, le zonisamide et , à des doses allant jusqu’à 200 mg / jour, topiramate, pas 5) et des risques pour l’enfant à naître, une prudence particulière étant donnée au valproate en raison des risques pour l’enfant à naître. Les recommandations pour les femmes en âge de procréer sont les plus innovantes. Si une femme prend (ou prévoit de prendre) un contraceptif oral, il est logique d’éviter les inducteurs enzymatiques tels que la carbamazépine. L’avertissement spécifique contre le valproate est plus fort que dans les directives précédentes, 6-7 mais peut être justifié par des rapports récents impliquant un plus grand risque de malformations fœtales après l’exposition prénatale au valproate comparé à la monothérapie avec d’autres antiépileptiques.8-12 Ces dernières constatations ne peuvent cependant pas être considérées comme concluantes en raison du pouvoir limité de certaines études et de l’influence possible des facteurs de confusion, de sorte que les données probantes sur lesquelles fonder les recommandations sont loin d’être idéales. Vraisemblablement, NICE devait également tenir compte du résumé des caractéristiques du valproate au Royaume-Uni, qui stipule que le valproate ne doit pas être administré aux femmes en âge de procréer sans avis neurologique spécialisé et que, pour les crises partielles, il ne doit être utilisé que chez les femmes. résistant aux autres traitements. Les recommandations de NICE sont susceptibles d’avoir peu d’impact sur la tendance en faveur d’une utilisation plus large des nouveaux médicaments antiépileptiques. Comme toutes les directives, il devra être adapté aux contextes locaux (y compris les ressources limitées dans de nombreux pays), et il ne peut pas remplacer un jugement clinique solide dans des cas individuels. Les lignes directrices n’abordent pas le rôle des nouveaux médicaments antiépileptiques, qui diffèrent par leur profil de tolérabilité et leur spectre d’efficacité dans les syndromes d’épilepsie spécifiques. La clé du succès dans le traitement de l’épilepsie est l’adaptation des propriétés d’un médicament aux caractéristiques du patient, 1,7 et, à cet égard, les nouveaux médicaments antiépileptiques sont les bienvenus car ils élargissent la gamme des options. Les recommandations devraient être révisées en 2006, lorsque de nouvelles études seront disponibles, y compris des registres de grossesses, et de vastes essais randomisés sur des antiépileptiques nouveaux et anciens dans l’épilepsie nouvellement diagnostiquée (SANAD) 2 et sur des convulsions avec survenue de vieillesse. (VA coopérative study # 428) .13