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Indices de stockage du fer: Nouveaux prédicteurs de la bactériémie chez les patients en hémodialyse débutant une thérapie intraveineuse à base de fer

La septicémie bactérienne est la deuxième principale cause de décès chez les patients hémodialysés HD La surcharge en fer et le fer intraveineux sont liés à une infection bactérienne Cette étude a examiné les réserves de fer, le dosage intraveineux du fer et le risque bactériémique chez les patients MH rétrospectivement Valeurs de laboratoire, y compris la saturation de la transferrine TSAT et le taux de ferritine, ont été mesurés avant le début du traitement par fer intraveineux Les patients ont été suivis jusqu’à l’année après le début du traitement de fer pour l’issue de la bactériémie par analyse de régression des risques proportionnels. les patients ayant une TSAT ⩾% et un taux de ferritine ⩾ ng / mL avaient un risque significativement plus élevé de risque de bactériémie [HR], les utilisateurs de cathéter veineux HR, et ceux atteints de diabète sucré HR, présentaient également un risque accru. peut augmenter le risque de bactériémie chez les patients HD qui initient le fer par voie intraveineuse Des études supplémentaires sont nécessaires pour confirmer ces relations

La saturation de la transferrine et le taux de ferritine sont des paramètres standard des indicateurs de stockage du fer que les praticiens mesurent régulièrement pour guider la prise en charge de l’anémie chez les patients HD hémodialysés. une déficience de TSAT de & lt;% et un taux de ferritine de & lt; ng / mL, carence en fer fonctionnelle & lt;% et ⩾ng / mL, respectivement, et réplétion du fer ⩾% et ⩾ng / mL, respectivement Dans les premières catégories, l’administration continue d’une thérapie intraveineuse est acceptable si l’anémie persiste. Le taux de TSAT ⩾% et le taux de ferritine ⩾ ng / mL, défini comme le plafond de fer, définit le niveau auquel une nouvelle administration de fer par voie intraveineuse est découragée Des études in vitro et cliniques abondantes ont associé la surcharge en fer à un risque accru de En outre, l’innocuité à long terme de l’administration répétée de fer par voie intraveineuse a récemment été remise en question, et de plus en plus de preuves suggèrent que la surcharge en fer peut augmenter le risque d’infection, d’hospitalisation et de mortalité chez les patients MH. à ce jour, aucune étude publiée n’a évalué les lignes directrices DOQI sur les niveaux de stockage du fer et le risque d’infection bactérienne. En conséquence, cette étude a principalement examiné la relation entre n bactériémie et le niveau de stockage du fer tel que défini par les directives cliniques DOQI et, en second lieu, la relation entre la bactériémie et la dose de fer intraveineuse cumulative chez les patients HD débutant leur première cure de fer par voie intraveineuse

Patients et méthodes

Conception de l’étude Il s’agissait d’une étude de cohorte non concomitante. Population étudiée La population était composée de patients atteints d’une maladie rénale terminale ou prédominante, qui étaient & gt; L’inscription a débuté lorsque le premier traitement de fer par voie intraveineuse a été administré par le médecin traitant. Patients ayant déjà été exposés au fer par voie intraveineuse ou ayant été allergiques à ceux-ci ou n’ayant jamais eu besoin d’un tel traitement pendant l’étude Les patients ayant reçu une dialyse pour & lt; Les données démographiques, cliniques et de laboratoire, les résultats d’hémocultures et les résumés de congés hospitaliers ont été obtenus à partir des bases de données du système d’information médicale des centres de dialyse et de leurs hôpitaux respectifs. Les valeurs de laboratoire ont été moyennées au cours de cette période. Un état immunodéprimé a été défini comme l’échec récent d’un rein transplanté, la transplantation d’un organe solide non rénal, chronique. utilisation de corticostéroïdes ⩾ mg / jour de prednisone ou d’un équivalent de corticostéroïde ou d’infection connue au VIH Une dose cumulative de fer par voie intraveineuse a été enregistrée Aucune préparation de fer par voie intraveineuse prédominante Le type d’accès vasculaire a été déterminé pendant la période précédant le début de l’intraveineuse gastro-intestinal. Nous avons repéré le temps jusqu’au premier épisode bactériémique sur une période de temps Les cultures sanguines réalisées à la discrétion du médecin ordonnateur sur la base de preuves cliniques de soutien ont été utilisées pour diagnostiquer la bactériémie et ont été considérées comme cliniquement significatives. sur la base des critères précédemment publiés En résumé, une hémoculture unique positive pour Staphylococcus epidermidis, Staphylococcus coagulase-négatif, Bacillus species ou diphtéroïdes, sans signe continu d’infection ou début de traitement après la première culture, a été considérée comme être contaminé et exclu Toutes les autres cultures positives ont été considérées cliniquement significatives Les épisodes successifs de bactériémie n’ont pas été enregistrésAnalyse statistique Moyens, médianes, ET et pourcentages ont été utilisés pour décrire les caractéristiques de base Les patients ont été initialement divisés en groupes sur la base du stockage de fer niveaux-carence en fer un TSAT valeur & lt;% et un niveau de ferritine & lt; ng / mL, carence en fer fonctionnelle & lt;% et ⩾ng / mL, respectivement, et fer repl% et ⩾ ng / mL, respectivement – tel que défini par le groupe de travail sur l’anémie DOQI Le quatrième niveau – le plafond de fer – était non représentés dans cette cohorte χ Des tests ont été utilisés pour comparer les proportions, et l’analyse de variance et les tests t de Student ont été utilisés pour comparer les moyennes entre groupes.En raison d’un nombre limité d’épisodes bactériémiques, et pour améliorer la puissance des analyses, Ce groupe a été basé sur les caractéristiques de base similaires et le temps de bactériémie entre les groupes Le modèle analytique final a comparé les patients qui étaient de fer remplis de ceux qui étaient non-fer repeteCox l’analyse de régression des risques proportionnels a été utilisée pour explorer la relation entre la bactériémie de première année et les niveaux de stockage du fer au début du traitement par le fer, ainsi que d’autres covariums de référence. La censure a eu lieu au moment de la transplantation rénale, du décès, du transfert des soins à un autre établissement de dialyse ou du suivi de fin d’année Variables qui étaient significatives sur l’analyse univariée P & lt; L’hypothèse des risques proportionnels a été satisfaite pour ce modèle multivariable. Un modèle de Cox distinct a exploré la relation entre la bactériémie et la dose de fer intraveineuse cumulative sur une période d’un an après la période initiale du mois, soit à partir du mois suivant l’initiation. Dans ce modèle, aucun épisode bactériémique n’a été enregistré au cours des premiers mois pour éviter l’influence confusionnelle de la thérapie du fer sur la variable de résultat. Enfin, pour étayer la crédibilité de la variable catégorique fer-réplique, une interaction a été explorée. le taux de ferritine et la valeur TSAT – tous deux mesurés en tant que variables continues – et ont été considérés comme statistiquement significatifs à P & lt;

Résultats

Caractéristiques du patient Initialement, les patients MH ont été sélectionnés pour leur éligibilité.% Ont été exclus pour les raisons suivantes:% avaient reçu ⩾ un traitement intraveineux complet au début de la période d’étude,% n’ont pas nécessité de traitement par fer intraveineux en raison d’une allergie ou Autre raison, et pourcentage de reprise de la fonction rénale Nombre total de patients répondant aux critères d’entrée Les caractéristiques de base de la cohorte sont résumées dans le tableau Le pourcentage de patients blancs était inférieur à celui observé à l’échelle nationale et les deux tiers des patients recevoir une dialyse pour & lt; Il est à noter que l’utilisation du cathéter était significativement plus fréquente chez les patients qui avaient reçu une dialyse pour & lt; années que parmi ceux qui n’avaient pas% vs%; P & lt;

Tableau View largeTélécharger les caractéristiques démographiques et les épisodes de bactériémie chez les patients subissant une hémodialyse, stratifiés par des indices de stockage du ferTable View largeTélécharger les caractéristiques et les épisodes de bactériémie chez les patients subissant une hémodialyse, stratifiés par des indices de stockage du ferUne autre stratification de la cohorte Le tableau d’état complet a révélé certaines différences dans la prévalence de la coronaropathie P =, type d’accès vasculaire P =, taux d’albumine sérique P = et épisodes de bactériémie P = Comparés aux patients non repérés, les patients remplis de fer ont des taux plus faibles de l’utilisation de la fistule artério-veineuse% vs%; Au cours de cette période d’observation,% des patients ont développé une bactériémie,% ont reçu des greffes de rein,% sont morts sans développer de bactériémie,% sont morts après avoir développé une bactériémie, et% sont restés vivants et Les pathogènes bactériens isolés des patients sont listés dans le tableau. Les bactéries Gram négatif représentent% des pathogènes. Les bactéries Gram positives représentent% des isolats parmi les patients non remplis de fer et% parmi ceux qui sont remplis de fer. Parmi les patients avec carence en fer, avec une carence en fer fonctionnelle, et qui étaient remplies de fer,%,% et% patients, respectivement, sont devenus bactériémiques P =, par χ analyse Parmi les patients non-fer-remplis,% ont développé bactériémie comparé à% parmi ceux qui étaient remplis de fer P = par χ

Tableau View largeTélécharger slide Pathogènes bactériens isolés des hémocultures chez des patients atteints de septicémie bactérienne subissant une hémodialyseTable View largeTélécharger des pathogènes bactériens isolés à partir de cultures sanguines chez des patients atteints de septicémie bactérienne subissant une hémodialyseFacteurs associés au risque de bactériémie En analyse univariée, état repéteur, utilisation du cathéter veineux et diabète sucré ont été associés à un risque accru de bactériémie Tableau plus élevé Kt / V indice unique de clairance de l’urée, où K est la clairance de l’eau urinaire dialyseur [litres par minute], t est la durée de la séance de dialyse [minutes], et V est le volume de distribution de l’urée [litres]; HR,; % CI, -; P = et niveaux plus élevés d’albumine sérique HR,; % CI, -; P = étaient significativement associés à un risque plus faible de bactériémie Dose de fer intraveineuse P =, pratiques de réutilisation du dialyseur P =, centre de dialyse P =, état immunodéprimé P =, et valeur d’hématocrite P = n’étaient pas associées à la bactériémie dans l’analyse univariée

Table View largeDownload slideRésultats des analyses de régression de Cox sur le risque de bactériémie chez les patients sous hémodialyseTable View largeTélécharger slideRésultats des analyses de régression de Cox du risque de bactériémie chez les patients subissant une hémodialyseEn analyse multivariée, après ajustement pour les variables trouvées significatives dans l’analyse univariée mellitus et l’utilisation de cathéter veineux, l’état de fer-rempli est resté indépendamment associé à un risque plus élevé de bactériémie HR; % CI, -; P = tableau Diabète sucré HR,; % CI, -; P = et l’utilisation du cathéter veineux HR,; % CI, -; P & lt; étaient également significativement associés à un risque bactériémique accru. D’autres modèles cliniquement pertinents et variables ont été testés, chacun incluant la variable repérée en fonction des autres facteurs de risque connus de bactériémie, à savoir le taux sérique d’albumine et la valeur hématocrite. Dans ces modèles distincts, la variable «fer-replet» n’a pas modifié significativement les données non montrées. Pour confirmer la crédibilité de l’association entre la variable fer-redéfinie définie par un taux de ferritine ⩾ ng / dL et une valeur TSAT and% et le risque de bactériémie, l’analyse de l’interaction entre ces variables continues atteint presque la signification HR,; % CI, -; P =

Discussion

de la bactériémie Dans la présente étude, nous avons examiné les relations entre les strates de stockage de fer DOQI et la dose cumulative de fer par voie intraveineuse jusqu’à une année après le début du traitement au fer dans une cohorte de patients HD recevant leur premier traitement par fer intraveineux. un risque plus élevé de bactériémie a été observé chez les patients anémiques qui étaient considérés comme étant remplis de fer lors de leur première séance de traitement par fer intraveineux. Cet effet était indépendant des facteurs de risque bien établis: utilisation du cathéter veineux et état diabétique. des niveaux de stockage de TSAT de% et de ferritine de ng / mL ont été observés dans le groupe repéré par le fer et étaient largement inférieurs au plafond fixé par les lignes directrices DOQI ⩾% et ⩾ng / mL, respectivement Une dose intraveineuse de fer- On n’a pas trouvé de relation de réponse Beaucoup de bactéries rencontrées dans cette table de cohorte, en particulier les agents pathogènes cutanés et hydriques, présentent un tropisme pour le fer , Un groupe de patients présentant un taux de fer plus élevé présentait un risque accru de bactériémie Un total de% de tous les patients présentaient un traitement au fer par voie intraveineuse, suggérant que cette pratique, bien dans le cadre des directives DOQI, soit courante dans le but de limiter l’utilisation d’érythropoïétine coûteuse Bien que cette étude n’ait pas permis de lier la dose de fer intraveineuse à la bactériémie, séparer les stratégies de dosage du fer des indices de stockage du fer est une tâche de recherche décourageante.Néanmoins, cette étude suggère que les plafonds actuels de stockage du fer doivent être réévalués. Études établissant un lien entre les taux d’hospitalisation les plus bas et une valeur d’hématocrite cible plus élevée de% -%, plutôt que la plage actuellement acceptée de% -% , peut promouvoir une utilisation encore plus agressive de la thérapie de fer par voie intraveineuse chez les patients atteints de MH, ce qui peut augmenter la susceptibilité aux infections bactériennes. Par conséquent, une évaluation plus approfondie de l’état de stockage du fer est susceptible de revêtir une importance encore plus grande dans les stratégies de dosage du fer par voie intraveineuse. Bien que la teneur en hémoglobine des réticulocytes soit un outil nouveau et prometteur Pour le diagnostic de l’anémie ferriprive, l’utilisation des valeurs TSAT et des taux de ferritine continue de guider les modèles de pratique actuels [, -] Plusieurs limites de notre étude méritent d’être mentionnées. Cette analyse rétrospective introduit des biais et des facteurs de confusion potentiels. La combinaison des groupes déficients en fer et fonctionnels déficients en fer a amélioré la puissance de notre analyse mais a sacrifié l’évaluation d’un type de relation dose-réponse et s’est jointe cliniquement à d’autres groupes de patients. groupes liés uniquement par leur carence en fer relative Cependant , l’absence de différences dans le temps de survie sans bactériémie entre ces groupes a justifié leur combinaison. Exclure délibérément les patients ayant déjà été exposés à une thérapie par fer intraveineuse afin de minimiser l’effet de ce facteur de confusion potentiel limitant la généralisation. incidence globale et «vraie» distribution des infections bactériennes dans cette cohorte Enfin, l’inclusion de patients atteints d’insuffisance rénale terminale ou prédominante peut avoir introduit un biais temporel. Néanmoins, l’étude a de nombreux points forts. L’inclusion des installations de dialyse améliore la généralisabilité, et la robustesse de la variable fer-remplie dans plusieurs modèles alternatifs lui confère de la crédibilité Des corrélations temporelles plausibles entre les caractéristiques de base et le résultat ont émergé, étant donné la courte période de suivi Les études de cohorte plus grandes reposent souvent sur des données de facturation. Les sources de données secondaires n’étaient pas nécessaires. De plus, des facteurs de risque bien établis présentaient des relations statistiquement significatives avec la bactériémie, ce qui confère de la crédibilité à l’étude. Enfin, l’interaction entre les valeurs TSAT et les taux de ferritine Conclusions de l’étudeEn conclusion, la septicémie bactérienne reste un problème épineux chez les patients en HD Identification de nouveaux facteurs de risque modifiables est impératif Bien qu’il soit prématuré de suggérer que les lignes directrices DOQI sont trop libérales, en particulier dans une étude rétrospective de cette nature, le statut d’un taux de ferritine ⩾ ng / mL et une valeur TSAT ⩾% mérite maintenant d’être considéré comme un facteur de risque pour la bactériémie Les recommandations cliniques manquant de soutien basé sur des preuves nécessitent des tests rigoureux dans les essais cliniques pour être crédibles. meilleure alternative à répondre à ces questions d’une importance critique Efforts pour analyser un tel ensemble de données s sont en cours