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“Jamais d’événements”: toutes les infections contractées à l’hôpital ne sont pas évitables

Medicare a cessé de rembourser les hôpitaux des États-Unis pour plusieurs complications ou comorbidités développées pendant les hospitalisations à partir du mois d’octobre. Les Centers for Medicare et Medicaid Services ont sélectionné des événements à coût élevé ou à haute fréquence de ces complications et / ou comorbidités sont les infections nosocomiales, dont une proportion significative ne devrait pas être évitable. Les tentatives d’éliminer ces événements peuvent avoir des conséquences cliniques et économiques indésirables, et la conformité aux exigences de codage et de facturation aura un effet significatif sur la recherche. utilisation de bases de données administratives Bien que ce changement de remboursement constitue un pas en avant vers la réduction du taux d’événements indésirables évitables, sa forme actuelle ne fournit aucune indication sur la manière dont les hôpitaux peuvent réduire le taux de ces infections. basé sur le processus ou pop des résultats fondés sur l’inflation, ce qui rend l’analyse comparative et l’objectivation difficiles

Medicare a cessé de rembourser les hôpitaux américains pour plusieurs complications ou comorbidités développées pendant l’hospitalisation à compter d’octobre, conformément à la Loi sur la réduction du déficit de Le tableau des complications ou comorbidités était basé sur une liste initiale de «jamais événements» Le site Web CMS de Medicare et Medicaid Services , les recommandations du National Quality Forum, et les commentaires des utilisateurs Selon CMS, un événement jamais doit être sans ambiguïté; évitable; sérieux; et soit défavorable, révélatrice d’un problème dans l’établissement, soit importante pour la crédibilité et la responsabilité du public, la CMS a ciblé les conditions de mise en œuvre initiale; Cependant, cet article se concentre sur les infections de cette liste: les infections des voies urinaires associées aux cathéters; les infections associées aux cathéters vasculaires; infections du site opératoire après pontage aorto-coronarien, certaines chirurgies orthopédiques et chirurgie bariatrique

Tableau View largeTélécharger les diapositives touchées par le tableau des changements de remboursement Voir grandTélécharger les diapositives touchées par le changement de remboursementLes modifications au remboursement sont -fold Premièrement, aucun remboursement supplémentaire n’est prévu pour les complications ou comorbidités susmentionnées contractées pendant l’hospitalisation en cours ou pour lesquelles la documentation pour déterminer si la condition était présente au moment de l’admission est indisponible. La CMS remboursera les complications codées comme présentes lors de l’admission ou pour lesquelles le prestataire n’est pas en mesure de documenter le début de la maladie. Les hôpitaux recevront des paiements réduits s’ils ne signalent pas ces événements. Initialement, ce mécanisme semble être un moyen prudent d’encourager des soins de qualité, mais son impact sur les résultats cliniques, la santé financière des hôpitaux et la recherche utilisant des bases de données administratives. , le changement de remboursement ne repose pas sur des objectifs raisonnablement réalisables, comme en témoignent les recherches disponibles et l’avant-projet du Plan d’action pour prévenir les infections nosocomiales récemment publié par le ministère de la Santé et des Services sociaux

Résultats cliniques

Ce changement de remboursement n’a pas de base factuelle et aura probablement un impact négatif sur les soins. Les hôpitaux tenteront de minimiser le taux d’infections nosocomiales; toutefois, l’incidence des infections nosocomiales ne peut être réduite à zéro Une approche consensuelle a été utilisée pour dresser la liste des complications ou des comorbidités – une approche fondée sur des données probantes n’était pas évitable dans tous les cas ou dans presque tous les cas Des études ont démontré que% -% des infections nosocomiales et% -% des infections du site opératoire sont évitables Une étude récente n’associe pas prophylaxie opportune et diminution des taux d’infection du site opératoire dans les chirurgies orthopédiques. ; % Intervalle de confiance, – et n’associe pas l’efficacité de fournir des antibiotiques opportuns avec le taux d’infection du site opératoire r, Les études interventionnelles qui utilisaient les meilleures techniques disponibles pour prévenir les infections vasculaires associées aux cathéters réduisaient le taux d’infections% chez les patients adultes. Par exemple, le retrait du dispositif, les techniques appropriées d’insertion des instruments et l’hygiène des mains. Cette focalisation ignore d’autres facteurs importants: la réaction de l’hôte et la virulence du pathogène L’inclusion du cathéter Les infections urinaires associées à la liste des événements indésirables peuvent favoriser le développement de la résistance aux antibiotiques Même sans cathétérisme,% des femmes âgées non institutionnalisées et% des hommes gériatriques non institutionnalisés développent une bactériurie En réponse au plan de la CMS, les hôpitaux peuvent utiliser des stratégies plus agressives. dépistage et traiter la colonisation des voies urinaires à l’admission à Si le traitement antibiotique est inutile chez les patients âgés de plus de 45 ans, il existe un risque d’augmentation de la résistance aux antibiotiques, comme cela a déjà été observé dans les isolats d’Escherichia coli résistants aux fluoroquinolones [ Les effets collatéraux de l’utilisation des antibiotiques pour la colonisation, par exemple, la bactériurie asymptomatique, la modification de la sensibilité aux antibiotiques des autres bactéries, la diarrhée à Clostridium difficile et les effets indésirables sont souvent négligés . tels que Staphylococcus aureus résistant à la méthicilline et les entérocoques résistants à la vancomycine; ces patients ne sont pas infectés mais peuvent être perçus comme infectés

Résultats économiques

En plus d’énumérer les exigences à considérer comme un événement jamais, le CMS se concentre sur les complications et comorbidités à coût élevé ou élevé CMS a basé le critère «coût élevé» sur le coût total moyen des hospitalisations avec complications ou comorbidités d’intérêt. Comme rapporté par la CMS dans le Federal Register , les frais pour toutes les hospitalisations avec aucun événement lié à l’infection ont totalisé $ milliard Un commentaire récent a décrit comment la loi des rendements décroissants affectera négativement les hôpitaux alors qu’ils essaient d’atteindre un taux de% D’un point de vue éthique, les hôpitaux doivent faire tout ce qui est raisonnable pour éviter les infections nosocomiales et traiter toute infection qui fait surface. Maintenant, ils doivent supporter l’impact économique total des maladies évitables. Evénements non évitables Bien que le refus de payer pour ces événements puisse réduire le déficit, l’objectif principal du remboursement change en à court terme, il peut ne pas promouvoir les soins les plus rentables à long terme Le changement de remboursement crée une incitation négative à ne pas fournir des soins de mauvaise qualité, mais n’incite pas à fournir des soins de haute qualité

Effet sur la recherche

Les recherches qui utilisent les bases de données administratives de Medicare peuvent être considérablement influencées par ces changements. De nouvelles données seront disponibles qui permettront aux chercheurs de classer facilement les diagnostics et les événements comme étant «liés à l’hôpital» ou «présents à l’admission»; Cependant, ces données peuvent ne pas être fiables. Les hôpitaux font généralement preuve de prudence en évitant les fraudes accidentelles, signalant parfois des conditions et des procédures moins compliquées, refusant un remboursement supplémentaire à court terme pour protéger leurs finances à long terme. Les chercheurs qui utilisent des bases de données administratives accepteront vraisemblablement cette limite comme une autre lacune de ces bases de données administratives. Cependant, cela pourrait entraîner une sous-estimation systématique de l’incidence des événements jamais associés aux événements hospitaliers. les taux avant et après octobre ne seront pas comparables

Comparaison avec le plan d’action

Comparé à la CMS, y compris la tolérance zéro dans son plan de remboursement, le groupe de travail sur la prévention du plan d’action comprend des objectifs annuels de prévention et un tableau de mesures pouvant servir à établir des bases de référence. et objectifs raisonnables pour la réduction du taux d’événements Les évaluations des mesures de processus et de résultats en tant qu’indicateurs de qualité sont incluses, et les évaluations sont basées sur la population plutôt que sur des cas individuels.

Table View largeTélécharger la diapositiveProposed Metrics and Targets du plan d’actionTable View largeTélécharger la diapositiveProposed Metrics and Targets du plan d’actionLe plan d’action a l’ampleur, la profondeur et un calendrier raisonnable pour progresser Ce plan dépasse de loin la règle CMS en termes de planification et de partenariat avec les hôpitaux Des éléments importants manquent Premièrement, aucun réseau de communication ne permet aux institutions de partager des informations sur les méthodes de prévention efficaces des institutions homologues et de la recherche en temps réel. La médecine factuelle est fluide et de nouvelles stratégies de prévention découleront probablement des Les hôpitaux devraient avoir la possibilité d’examiner et de mettre en œuvre les méthodes les plus efficaces sans tarder. Deuxièmement, l’accent est mis sur les pratiques de contrôle des infections les plus élémentaires et les plus importantes, le lavage des mains et d’autres moyens de base. techniques sont facilement mises en œuvre et on peut s’attendre à Réduire de multiples types d’infections, pas seulement celles spécifiquement énumérées dans le plan d’action ou dans le changement de remboursement de la CMS

Discussion

La mise en œuvre de mesures de rémunération au rendement liées à des événements graves et évitables est admirable; Cependant, des tactiques autres que la réduction du remboursement pour les cas individuels pourraient être plus efficaces, en particulier pour les événements qui ne peuvent vraiment être éliminés. Les patients et la CMS bénéficieraient de mesures de processus et de mesures de résultats basées sur la population. Cette modification du remboursement L’inclusion des mesures de processus obligatoires, souvent utilisées dans l’accréditation hospitalière et donc déjà liée au remboursement, servirait plusieurs objectifs dans un changement de remboursement du CMS. Premièrement, elle fournirait des conseils aux hôpitaux qui cherchent à appliquer les meilleures pratiques pour réduire le taux d’infections évitables. Enfin, il identifiera les hôpitaux qui ne parviennent pas à tirer parti des avantages attendus de la mise en œuvre et ceux qui ont de faibles taux d’infection malgré le manque de respect des meilleures pratiques, ce qui peut conduire à une meilleure compréhension de nouveaux objectifs pour réduire le Les mesures basées sur la population liées au remboursement global peuvent fournir des incitations positives et négatives, plutôt que des incitations uniquement négatives, comme dans la structure de remboursement actuelle de la CMS. L’analyse comparative permet de comprendre les taux de ces infections peuvent vraiment être réduits, de sorte que les ressources ne sont pas gaspillées en essayant de mieux performer que ce qui est faisable. De même, les repères permettant aux hôpitaux de mesurer la performance fournissent des objectifs clairs et mesurables. que la prise en compte de chaque événement au cas par cas Ces objectifs peuvent être modifiés à intervalles réguliers, reflétant des améliorations dans les soins et conduisant à une amélioration continue jusqu’au seuil de «jamais» Enfin, mise en place d’un système dans lequel les meilleurs récompensé tandis que les artistes les plus pauvres reçoivent un paiement réduit à la concurrence, ce qui entraîne des soins de qualité

Conclusion

L’objectif principal du changement de remboursement pour la survenance d’événements hospitaliers jamais est de diminuer les dépenses de la CMS; secondairement, on suppose que les processus de soins s’améliorent tandis que la morbidité et la mortalité diminuent. Cependant, l’objectif clinique de ce programme n’est pas raisonnable pour toutes les complications. En outre, une économie de coûts pour les hôpitaux n’est pas assurée. une colonisation insignifiante peut augmenter, les effets à long terme étant contre-productifs cliniquement et économiquement en raison de la sélection d’organismes résistants aux antibiotiques Pour minimiser l’impact budgétaire tout en assurant des soins cliniques appropriés, des politiques institutionnelles appropriées conformes aux preuves les plus récentes doivent être mises en œuvre. Les cliniciens doivent s’assurer que les politiques fondées sur des données probantes sont suivies et que des documents adéquats sont fournis, afin de permettre un codage précis des complications ou des comorbidités qui sont observées chez toutes les chirurgies orthopédiques, le pontage aorto-coronarien et la chirurgie bariatrique. Cela ne garantit pas que les patients sont traités efficacement sans risque inutile, les hôpitaux sont remboursés de manière appropriée et la recherche utilisant des bases de données administratives est basée sur des informations valides pour l’élaboration de futures politiques de la CMS. fondés sur des preuves et fondés sur des objectifs réalisables similaires à ceux décrits dans le plan d’action utiliseraient le renforcement positif, l’objectivation et la compétition pour obtenir des soins optimaux en plus du renforcement négatif pour une performance médiocre. les fournisseurs et les hôpitaux à poursuivre des objectifs qu’ils ne peuvent “jamais” atteindre

Remerciements

Conflits d’intérêts potentiels Tous les auteurs: pas de conflits