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La «fatigue alerte» du pharmacien blâmée pour la mort d’une femme

L’échec d’une paire de pharmaciens à identifier une interaction défavorable entre deux médicaments d’ordonnance a conduit à la mort d’une femme canadienne, selon les enquêteurs.

Tel que rapporté par CBC News, Helena Lambert, âgée de 76 ans, était en bonne santé et active pour son âge, lorsqu’on lui a prescrit de l’allopurinol pour traiter sa goutte. Cependant, Mme Lambert prenait déjà de la mercaptopurine pour la colite.

L’interaction défavorable a conduit à une infection bactérienne qui s’est propagée rapidement et a entraîné une insuffisance respiratoire, menant à la mort de Mme Lambert en 2012.

Le fils de Mme Lambert a alors porté plainte auprès des autorités de réglementation contre les pharmaciens impliqués et son médecin prescripteur.

L’Ordre des pharmaciens de la Colombie-Britannique a constaté que le pharmacien Mike Ramaradhya, qui remplissait la prescription initiale d’allopurinol, et James Hill, qui la remplissait, ne prêtaient pas attention à l’information de Pharmanet, la base de données accessible à tous les pharmaciens de la Colombie-Britannique.

Le risque d’interaction médicamenteuse entre l’allopurinol et la mercaptopurine a été étiqueté au niveau 2, qui était milieu de gamme, selon le Collège.

La preuve suggérait que la «fatigue alerte» était responsable de la surveillance, car un nombre croissant de pharmaciens ignoraient ou éteignaient les drapeaux de leurs systèmes informatiques qui les alertaient des risques d’interaction médicamenteuse, car ils étaient surchargés par trop d’avertissements.

Les deux pharmaciens ont été suspendus chacun pendant 30 jours fraise.

De plus, le Collège a reproché au médecin prescripteur, Kriegler Le Roux, de ne pas avoir modifié les doses de drogues de Mme Lambert afin de réduire le risque lorsqu’il a prescrit le deuxième médicament.