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L’importance des hôpitaux de soins de courte durée à long terme dans l’épidémiologie régionale des entérobactéries productrices de carbapénémases Klebsiella pneumoniae

Contexte Aux États-Unis, les entérobactéries Klebsiella pneumoniae carbapénémases productrices de KPC sont de plus en plus détectées dans les infections cliniques; Cependant, le fardeau de la colonisation de ces organismes dans les hôpitaux de soins de courte durée et de courte durée est inconnu. Méthodologies Hôpitaux de soins de courte durée avec soins intensifs pour adultes Les USI de la ville de Chicago ont été recrutées pour des enquêtes ponctuelles ponctuelles. enquête, juillet-janvier; En janvier-mai, tous les LTACH des hôpitaux de soins de courte durée de la région de Chicago Cook County ont été recrutés pour une enquête de prévalence ponctuelle sur une journée. Ils ont été prélevés sur des sites rectaux, inguinaux ou urinaires et testés. Pour les entérobactéries porteurs de blaKPCResults Nous avons interrogé les hôpitaux de soins aigus de courte durée éligibles et les LTACH éligibles. Parmi les LTACH,% des patients ont été colonisés par des Enterobacteriaceae productrices de KPC, comparé à% du taux de prévalence des patients hospitalisés de courte durée; % intervalle de confiance, – Toutes les LTACH étudiées avaient des patients hébergeant la fourchette de prévalence du CPK,% -%, par rapport à la fourchette de prévalence des hôpitaux de court séjour,% -% Plusieurs covariables au niveau du patient présentes au moment de l’enquête. Nous avons identifié une forte prévalence de la colonisation des Enterobacteriaceae productrices de KPC chez les patients du LTACHs Les patients ayant des besoins de soins médicaux chroniques dans les établissements de soins de longue durée peuvent jouer un rôle important dans la propagation des entérobactéries productrices de KPC. ces pathogènes extrêmement résistants aux médicaments

Entérobactériacées résistantes aux carbapénèmes, Klebsiella pneumoniae carbapénémases, épidémiologie des soins de santé, établissements de soins de longue durée, unités de soins intensifsVoir les commentaires éditoriaux de Marquez et Terashita sur les entérobactéries résistantes au carbapénème, qui provoquent des infections limitées et une mortalité élevée. problème de santé publique La carbapénémase la plus fréquente aux États-Unis est Klebsiella pneumoniae carbapenemase KPC; Depuis son premier rapport, il provoque de plus en plus d’infections cliniques dans le monde Des foyers d’entérobactéries productrices de CPK ont été initialement décrits dans les hôpitaux de soins de courte durée, y compris dans les régions à forte prévalence telles que New York et Israël. Les entérobactéries productrices de KPC ont été reconnues dans les établissements de soins de longue durée ; en particulier, les foyers unicentriques ont été liés à des hôpitaux de soins de courte durée de longue durée, définis par les Centers for Medicare et Medicaid Services comme des hôpitaux de soins de courte durée avec une durée moyenne de séjour ≥ […] Aux Etats-Unis, les LTACH ont Les évaluations épidémiologiques régionales des entérobactéries productrices de KPC qui incluent différents types d’établissements de soins de santé sont nécessaires pour coordonner les efforts de lutte contre les infections. Aux États-Unis, ces évaluations reposent sur la surveillance microbiologique. cultures obtenues à des fins cliniques [,, -] Cependant, la surveillance des cultures cliniques ne permet pas de détecter de façon adéquate les porteurs asymptomatiques d’entérobactéries productrices de KPC; Pour caractériser l’ensemble du fardeau de la colonisation, des enquêtes ponctuelles de prévalence incluant des patients asymptomatiques sont nécessaires. Nous avons utilisé un réseau régional de surveillance continue des organismes multirésistants, impliquant des unités de soins intensifs des hôpitaux de soins de courte durée pour déterminer la prévalence de la colonisation. Nous avons recruté tous les LTACHs régionaux dans le réseau de surveillance. Nous avons émis l’hypothèse que les patients LTACH, qui présentent fréquemment des facteurs de risque de portage d’organismes multirésistants, présenteraient un taux de colonisation plus élevé avec les entérobactéries productrices de KPC qu’avec les patients en USI. hôpitaux de soins de courte durée de courte durée

Méthodes

Installation et recrutement de patients

Nous avons recruté des hôpitaux de soins aigus de courte durée avec des lits de soins intensifs dans les limites de la ville de Chicago pour participer à des enquêtes de prévalence ponctuelles sur la colonisation d’organismes producteurs de CPK. Ces établissements participaient déjà à des enquêtes de prévalence ponctuelles semestrielles. dirigés contre le Staphylococcus aureus résistant à la méthicilline Pour la surveillance du CPK, des enquêtes ponctuelles de prévalence ont été réalisées dans les unités de soins intensifs adultes de chaque hôpital de soins de courte durée participants, à des mois d’intervalle. enquête a eu lieu entre janvier et juillet En outre, tous les LLACH dans le comté de Cook, qui comprend Chicago et ses banlieues environnantes immédiates, ont été recrutés pour un sondage de prévalence d’un jour entre janvier et mai.

Culture et collecte de données

Un coordonnateur central du projet a fourni tous les matériels normalisés de culture et de suivi des données ainsi que la formation et la coordination sur place. Le personnel hospitalier local est principalement constitué de préventeurs d’infections, avec l’aide des infirmiers de salle si disponible ainsi que du coordinateur central du projet. la collecte des échantillons au niveau du patient Les patients qui étaient présents dans leur salle de soins intensifs au moment de la visite de surveillance étaient considérés comme éligibles à la participation. Le consentement éclairé écrit a été abandonné pour ce projet, mais les patients compétents ont reçu une explication verbale normalisée Les premiers hôpitaux de soins de courte durée de courte durée de la première période ont utilisé le protocole de surveillance suivant: chaque patient avait prélevé un écouvillon prélevé dans une région inguinale de × cm à l’aide d’un écouvillon de rayonne sèche stérile BD BBL CultureSwab, Fisher Scientific, Pittsburg, Pennsylvanie; En outre, si un sac de cathéter urinaire était présent, l’urine du sac était recueillie dans une cupule d’urine stérile, puis échantillonnée à l’aide d’une boucle stérile calibrée -mL. L’utilisation de sites anatomiques non rénaux avait pour but d’améliorer l’acceptation des patients. En évitant la culture rectale, nous avons modifié le protocole de surveillance après un retour précoce des hôpitaux participants indiquant la possibilité d’inclure des cultures rectales et notre désir d’utiliser la culture rectale comme site unique de détection de la colonisation gram négatif. au cours de la première période d’enquête Pour tous les hôpitaux de soins de courte durée restant à court terme n = dans la première enquête, ainsi que tous les hôpitaux de soins de courte durée dans la deuxième enquête n = et LTACHs n =, la surveillance KPC consistait à pratiquer une culture rectale. un tampon de rayonne sec Alternativement, au lieu d’une culture rectale, une culture pourrait être obtenue à partir de la zone périrectal si tabouret Si un patient refusait une culture rectale mais acceptait la culture cutanée, nous avons prélevé un échantillon sur écouvillon à partir d’une région inguinale de × cm à l’aide d’un écouvillon de rayonne sèche stérile. Tous les écouvillons ont été transportés au laboratoire central à Stuart liquide. moyenAu moment de la collecte des échantillons, les caractéristiques suivantes du patient ont été évaluées: âge en années, durée de séjour en USI ou en LLACH en jours, sexe, ventilation mécanique et état des précautions de contact

Méthodes de laboratoire

Tous les écouvillons de culture ont été traités dans un laboratoire central dans les heures suivant leur prélèvement. Chaque échantillon de culture a été testé pour des Enterobacteriaceae produisant du KPC en utilisant une méthode directe au disque d’ertapénème L’enrichissement en bouillon n’a pas été effectué. réaction en chaîne PCR , qui comprenait un gène d’ARN ribosomique S bactérien universel comme contrôle interne Tous les isolats positifs au sérum de disque ertapénem direct, quel que soit le statut blaKPC, ont été identifiés au niveau de l’espèce et testés pour la sensibilité aux antibiotiques en utilisant MicroScan Walkaway Système Siemens; isolats non sensibles à l’un des carbapénèmes testés: imipénème, méropénem ou ertapénème et résistants à toutes les céphalosporines de troisième génération suivantes, la ceftriaxone, le céfotaxime, la ceftazidime ont été classées comme entérobactériacées résistantes aux carbapénèmes, selon la définition de surveillance provisoire utilisée par CDC La sensibilité aux aminoglycosides gentamicine, tobramycine, amikacine a été classée selon les seuils critiques de l’Institut des normes cliniques et de laboratoire Tigécycline et colistine concentrations minimales inhibitrices Les CMI ont été déterminées par Etest bioMérieux, Durham, Caroline du Nord. à la tigécycline et à la colistine si la CMI était ≤ μg / mL

Analyses statistiques

Pour les analyses bivariables, nous avons utilisé le test or ou le test exact de Fisher pour comparer les variables catégorielles et le test de Wilcoxon-Mann-Whitney pour les variables continues. Les méthodes binomiales exactes ont été utilisées pour calculer les% d’intervalles de confiance. Nous avons évalué les covariables suivantes, mesurées au moment de l’enquête de prévalence ponctuelle, pour leur association avec le résultat de la colonisation par Enterobacteriaceae productrices de KPC: type d’établissement de LLHC vs hospitalisation de courte durée en soins de courte durée, ventilation mécanique, durée de séjour Les analyses univariées et multivariées ont été effectuées en utilisant la régression de Poisson avec une variance robuste pour calculer le risque relatif. Le modèle multivarié a été dérivé en utilisant une sélection rétrospective avec une interprétation manuelle de l’effet d’enlèvement sur le prédicteur principal d’intérêt, établissement de soins actifs de longue durée A Les termes d’interaction, y compris les interactions par type de service LTACH vs hospitalisation de courte durée en soins de courte durée, ont été évalués. Toutes les données ont été analysées à l’aide du logiciel SAS, version SAS Institute, Cary, Caroline du Nord.

Examen éthique

Ce projet a fait l’objet d’un examen éthique au CDC et a été considéré comme une activité non-recherche foetus. Il n’a donc pas fait l’objet d’un examen par le comité d’examen institutionnel du CDC. recherche sur des sujets humains et approuvée par des commissions d’examen locales, le cas échéant

RÉSULTATS

Au total, les hôpitaux de soins actifs de courte durée admissibles et les ELTA admissibles ont participé aux enquêtes sur la prévalence ponctuelle. La taille médiane des lits à l’USI pour les hôpitaux participants de soins actifs de courte durée était de: – lits; intervalle interquartile [IQR], – lits, et pour les LTACH, la taille médiane du lit était de: – lits; IQR, – litsLe taux global de participation chez les patients était élevé et similaire entre les périodes d’enquête parmi les hôpitaux de soins de courte durée: dans l’enquête, les patients ont participé% et dans l’enquête, les patients ont participé% Tableau La durée médiane de séjour au moment de l’enquête de prévalence ponctuelle, l’âge moyen des patients, la proportion de patients ayant une ventilation mécanique et la proportion de patients prenant des précautions de contact étaient plus élevés chez les patients du groupe LTACH. patients par rapport aux patients hospitalisés en soins de courte durée de courte durée

Tableau Caractéristiques des patients des unités de soins intensifs de courte durée et des hôpitaux de soins intensifs de courte durée Covariate Soins de courte durée de courte durée Unité de soins intensifs de l’hôpital Soins de courte durée de longue durée Hôpital P Valeur Durée du séjour, médiane, d IQR – – & lt; Mâle, non / Non% / / Âge, signifie y & lt; Ventilation mécanique, non / No% / / & lt; Isolement de contact, no / No% / / & lt; Unité de soins intensifs de soins intensifs de courte durée Covariate Hôpital de soins intensifs de longue durée P Valeur Durée du séjour, médiane, d IQR – – & lt; Mâle, non / Non% / / Âge, signifie y & lt; Ventilation mécanique, non / No% / / & lt; Isolement de contact, no / No% / / & lt; Abréviation: IQR, interquartile rangeView LargeAmong patients hospitalisés en soins de courte durée, les cultures de surveillance ont été obtenues à partir de divers sites anatomiques: dans l’enquête, le site le plus fréquent était rectum% suivi inguinal plus urine%, inguinal seulement%, et l’urine seulement %, tandis que dans l’enquête, le site le plus fréquent était rectum% suivi inguinal seulement% Parmi les patients LTACH, tous les patients ont été testés avec des cultures rectales% Parmi les hôpitaux de soins de courte durée, la prévalence globale de colonisation était de% /; % intervalle de confiance [IC],% -% pour les deux enquêtes Figure Il n’y avait pas de différence significative entre l’enquête et% [/] versus% [/], respectivement; P = Pour les LTACH, la prévalence globale de la colonisation par le CPK était de% /; % IC,% -% Le taux de prévalence global de la colonisation par le CPK chez les patients atteints de LTACH était – plus élevé que celui du taux de prévalence des patients hospitalisés en soins de courte durée de courte durée,; % CI, -; P & lt; Les comparaisons entre les USI de soins de courte durée en soins de courte durée et les LTACH utilisant la définition de surveillance provisoire du CDC pour la CRE ont montré une tendance similaire: la prévalence de CRE était de% / parmi les patients hospitalisés en soins de courte durée;

Figure View largeTélécharger la prévalence de Klebsiella pneumoniae productrices de carbapénémases chez les patients hospitalisés en soins intensifs de courte durée par rapport aux hôpitaux de soins de courte durée en soins de longue durée Les points solides représentent les taux globaux de colonisation, avec des barres d’erreur en% l’établissement, avec une taille de bulle proportionnelle au nombre de patients participant aux enquêtes de prévalence ponctuelle Les hôpitaux de soins de courte durée de courte durée ont été interrogés deux fois; les résultats ont été regroupés en une seule prévalence sommaire par établissement aux fins de cette figure. Abréviations: USI, unité de soins intensifs; LTACH, hôpital de soins actifs de longue duréeFigure Vue largeTélécharger Diapositive de prévalence de Klebsiella pneumoniae productrices de carbapénémases productrices de carbapénémases chez les patients hospitalisés en soins de courte durée en soins intensifs par rapport aux hôpitaux de soins de courte durée en soins de courte durée. intervalles de confiance Chaque bulle représente une seule installation, avec une taille de bulle proportionnelle au nombre de patients participant aux enquêtes de prévalence ponctuelle. Les hôpitaux de soins de courte durée de courte durée ont été interrogés deux fois; les résultats ont été regroupés en une seule prévalence sommaire par établissement aux fins de cette figure. Abréviations: USI, unité de soins intensifs; LLACH, hôpital de soins de courte durée de longue duréeSeule des hôpitaux de soins de courte durée de courte durée comptaient au moins des patients de l’unité de soins intensifs colonisés par le CPK dans l’une ou l’autre enquête; les taux individuels de prévalence des soins de courte durée dans les hôpitaux de soins de courte durée combinant les enquêtes et variaient de% à% En revanche, les patients du groupe LTACH avaient des patients colonisés par le KPC; Les taux de prévalence de la LPRS variaient de% à% La probabilité d’être KPC n’était pas significativement différente entre les patients testés par voie rectale et extrarectale Parmi les patients hospitalisés en soins de courte durée, le taux de prévalence de KPC était seulement de% / comparé à% P = Nous avons évalué si les patients KPC-positifs identifiés par l’enquête de prévalence ponctuelle étaient déjà sur les précautions de contact pour une raison quelconque Parmi les patients hospitalisés en soins de courte durée pour le court séjour, identifiés dans les enquêtes de prévalence ponctuelle,% n = étaient déjà en contact avec des précautions pour quelque raison que ce soit,% n = étaient déjà en contact avec des précautions de contact pour une raison quelconque P = pour la différence entre les hôpitaux de soins de courte durée et les précautions de contact des associations entre les covariables des patients et le risque d’être colonisé par l’entérobactérie productrice de KPC Dans un modèle multivarié, les covariables associées indépendamment à un risque relatif plus élevé de colonisation par le CPK incluaient le service de LLACH vs l’hospitalisation de courte durée en soins intensifs, la ventilation mécanique et la durée de séjour. Nous n’avons pas trouvé d’interactions significatives dans le modèle; par conséquent, les facteurs de risque propres au patient pour la colonisation par le CPK ne différaient pas entre les hôpitaux de soins de courte durée et les hôpitaux de soins actifs de courte durée

Tableau des associations entre les covariables des patients présents au moment de l’enquête de prévalence ponctuelle et le risque de colonisation par Klebsiella pneumoniae Enterobacteriaceae productrices de carbapénémases Coararate Univariée non ajustée Ajustée Multivariée Risque relatif% CI P Valeur Risque relatif% CI P Valeur Type d’établissement LTACH vs hôpital de soins actifs ICU – & lt; – & lt; Ventilation mécanique – & lt; – & lt; Durée du séjour, log-transformé – & lt; – & lt; Âge chaque fois supplémentaire – Sexe masculin – Covariable Non ajusté Univarié Ajusté Multivariable Risque relatif% IC P Valeur Risque relatif% CI P Valeur Type d’établissement de soins de longue durée par rapport à l’hôpital de soins de courte durée – & lt; – & lt; Ventilation mécanique – & lt; – & lt; Durée du séjour, log-transformé – & lt; – & lt; Âge chaque année supplémentaire – Sexe masculin – Abréviations: IC, intervalle de confiance; Unité de soins intensifs, unité de soins intensifs; LTACH, hôpital de soins actifs de longue duréeView LargeLa répartition des entérobactériacées productrices de KPC était similaire entre les hôpitaux de soins de courte durée et les LTACH, et donc les données sont présentées globalement Parmi les patients colonisés par KPC,% n = Klebsiella pneumoniae productrice de KPC ; les autres espèces productrices de KPC incluaient Enterobacter aerogenes%, Escherichia coli%, Enterobacter cloacae% ​​et la co-colonisation avec Klebsiella pneumoniae plus E coli ou E cloacae% ​​Parmi les patients KPC-positifs, nous avons récupéré des isolats producteurs de KPC et effectué des tests de sensibilité. Tableau En ce qui concerne les principales classes d’antibiotiques utilisées pour le traitement des entérobactéries productrices de KPC, les aminoglycosides, les glycylcyclines [tigécycline] et les polymyxines [colistine],% des isolats étaient sensibles aux classes ou moins, et% isolats étaient non sensibles à toutes les classes

Tableau Sensibilité aux antibiotiques clés parmi tous les isolats d’entérobactéries productrices de carbapénémases de Klebsiella pneumoniae Testés N = classe d’antibiotiques% Toute susceptibilité aux aminoglycosides gentamicine, tobramycine ou amikacine Sensibilité à la glycylcycline tigécycline Polymyxine susceptibilité à la colistine Sensibilité combinée à l’aminoglycoside, à la glycylcycline et à la polymyxine Sensible à toutes les classes Sensible aux classes Sensible aux classes Antibiotique Classe Non% Toute susceptibilité aux aminosides gentamicine, tobramycine ou amikacine Sensibilité à la glycylcycline tigécycline Polymyxine sensibilité à la colistine Sensibilité combinée aux aminoglycosides, à la glycylcycline et à la polymyxine Sensible à toutes les classes Susceptible aux classes Susceptible aux classes Sensible aux classes View Large

DISCUSSION

Ces patients ont souvent des facteurs de risque associés au transport d’organismes multirésistants, tels que l’âge avancé, les comorbidités médicales, la sévérité élevée de la maladie, l’utilisation de dispositifs médicaux élevés, l’exposition aux antimicrobiens et une hospitalisation prolongée [, -] Parmi les LTACH de la région de Chicago, les LTACH généralisées dans d’autres régions géographiques enregistrent des taux croissants de LTACH d’Enterobacteriaceae productrices de KPC dans des foyers de KPC à une seule installation dans divers endroits, avec des taux de prévalence d’un seul établissement jusqu’à [%]. , dans le comté de Los Angeles, la surveillance passive de Klebsiella pneumoniae résistant aux carbapénèmes parmi les cultures cliniques a permis d’identifier des taux d’incidence plus élevés parmi les LTACH par patient-jour que par les hôpitaux de soins de courte durée par patient-jour. les infections nosocomiales par l’intermédiaire du National Healthcare Safety Network ont ​​révélé que% des Enfin, en Israël, les taux de prévalence du KPC en% ont été observés chez les patients dans les établissements de soins de courte durée; ces patients avaient une acuité médicale inférieure à celle des patients des États-Unis. L’association entre les LTACH et les taux élevés de prévalence de la KPC résulte probablement de la prise en charge d’une population de patients chroniquement et gravement malades; Dans notre cohorte d’étude LTACH,% de patients nécessitaient une ventilation mécanique chronique. Nous avons précédemment démontré que les patients transférés d’établissements de soins infirmiers non qualifiés vers des hôpitaux de soins de courte durée avaient des risques différentiels de colonisation KPC selon que l’établissement fournissait ou non soins ventilatoires; Les patients transférés de centres de soins infirmiers spécialisés recevaient un taux de colonisation KPC plus élevé que les patients transférés de LTACH . Dans la présente étude, nous avons constaté que les facteurs spécifiques au patient tels que la ventilation mécanique et la durée du séjour étaient indépendants Cependant, le fait d’être dans un LTACH était un facteur de risque indépendant de la colonisation par le CPK dans notre modèle multivariable, suggérant qu’il pourrait y avoir d’importants attributs liés à l’installation tels que le contrôle local des infections. les taux de pratique ou d’infirmière-patient influent également sur les taux de colonisation du CPK. La microbiologie des entérobactéries productrices de CPK chez les LTACH et les hôpitaux de soins aigus de courte durée était semblable; En particulier, K pneumoniae représentait la majorité des espèces porteuses de KPC De nombreuses souches productrices de KPC identifiées dans notre étude étaient extrêmement résistantes aux médicaments, avec un% susceptible de ≤ des principales options antimicrobiennes des aminoglycosides de dernier recours, des glycylcyclines et des polymyxines [ L’étude a plusieurs limites Nous n’avons pas effectué de surveillance de la prévalence ponctuelle chez les patients hospitalisés en soins de courte durée sans soins intensifs ou en soins infirmiers spécialisés. Les sous-groupes de ces patients peuvent également être des réservoirs pour KPC, en particulier des centres de soins spécialisés. En outre, bien que la culture rectale / selles soit la méthode la plus sensible pour détecter la colonisation par KPC, nous avons initialement utilisé un protocole modifié impliquant la culture inguinale et urinaire pour détecter la colonisation du KPC, diminuant potentiellement la sensibilité de la détection KPC chez un sous-groupe de patients. qu’il n’y avait pas de différence significative dans le PK Taux de prévalence entre la première enquête sur les premiers soins hospitaliers de courte durée,% vs deuxième enquête,% alors même que la seconde enquête utilisait un taux plus élevé de culture rectale. Enfin, en raison de la portée étendue des enquêtes de prévalence ponctuelle, Bien que nous ayons utilisé des mesures pour saisir la sévérité de la maladie, comme la ventilation mécanique et la durée du séjour, il peut y avoir confusion résiduelle dans notre modèle multivariable. En conclusion, nous avons identifié une forte prévalence de la colonisation des entérobactéries productrices de KPC chez les Les patients admis dans des établissements de soins à forte prévalence de CPK courent un risque accru d’infection par des entérobactéries productrices de KPC et peuvent être la source de la propagation du CPK à d’autres patients, ce qui devrait éclairer les décisions concernant le traitement antibiotique empirique, et isolement par contact présomptif lorsque les entérobactéries productrices de KPC ont Les mesures de prévention des infections, telles que la surveillance, la communication interfacilité améliorée et les mesures de prévention regroupées doivent également être régionales, impliquant des établissements de soins de courte et de longue durée. Développer des mesures efficaces de prévention des infections pour les entérobactéries productrices de KPC. nos patients les plus malades seront critiques pour contrôler la propagation de ce pathogène extrêmement résistant aux médicaments

Remarques

Remerciements Nous remercions Alexander J Kallen, MD, MPH, de la Division de la promotion de la qualité des soins de santé pour son soutien technique et l’examen de ce manuscrit. Nous remercions les préventionnistes d’infection à tous les soins de courte durée et de longue durée. établissements de soins, y compris Ninfa Acuna, Rosemary Albright, Pat Alexander, Thérèse Anthony, Laura Bardowski, Cate Berends, Amanda Bonebrake, Judy Bova, Annie Braggs, Stephanie Burtun, Mary Alice Byrnes, Carol Cagle, Rose Chavis, Sue Cienkus, Sheila Collins- Johnson, Cari Coomer, Theresa Chou, Diane Cullen, Delia DeGuzman, Onofre Donceras, Margaret Feller, Sharon Fung, Jo Anne Marie Gasienica, Silvia Garcia-Houchins, Gerry Genovese, Marge Gentile, Gregg Gonzaga, Edward Goodwin, Elsie Hernandez, James Kerridge , Jean-Marie, Mary Alice Lavin, Susan Lee, Jan Lepinski, Sandra Myrick, Toni Oats, Anna O’Donnell, Violetta Pasinos, Jo Ann Patton, Maria Perez, Joanne Purpura, Linda Rakoski, Sandra Reiner, Nous remercions également les épidémiologistes de l’hôpital pour leur participation, y compris Maureen Bolon, Andrew Cha, Emily Landon, et Mme. James Malow, Sunita Mohapatra, John Segreti, Stephen Weber, Sharon Welbel et Teresa Zembower. Soutien financier Ce travail a été soutenu par le Centre de contrôle et de prévention des maladies, Programme de prévention des épicentres numéro de subvention UCK-; R A W, enquêteur principal Conflits d’intérêts potentiels Tous les auteurs: Aucun conflit signaléTous les auteurs ont soumis le formulaire ICMJE pour la divulgation des conflits d’intérêts potentiels Conflits que les éditeurs considèrent pertinents pour le contenu du manuscrit ont été divulgués