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Mortalité dans la chirurgie cardiaque chez l’adulte

Il y a vingt ans au BMJ, la Société des chirurgiens cardiothoraciques de Grande-Bretagne et d’Irlande publiait des données de son registre chirurgical cardiaque. 82 ont montré une grande variation dans la fourniture des opérations coronariennes, passant de 14 par million de la population dans le sud ouest de l’Angleterre à 200 par million dans la région de Londres. Le nord-ouest et Mersey étaient bien en baisse à 50 par million (voir la figure sur bmj.com). Le signalement se faisait à l’hôpital et les identités étaient dissimulées avant la collation. Dans ce numéro, les chirurgiens du nord-ouest, en réponse à une rumeur qui circule depuis un certain temps, fournissent des données sur la survie de 25 chirurgiens nommés2. D’autres ont publié une mortalité spécifique au chirurgien sur le Web.3 Ces données sont considérées comme “ robustes, rigoureuses et ajustées en fonction du risque, ” comme l’a demandé Alan Milburn, ancien secrétaire d’État à la santé, au parlement4. La divulgation des résultats sert-elle l’intérêt supérieur des patients? Pour poser la question d’une autre manière, à quoi sert la dissimulation? Pour une analyse, lire Atul Gawande (qui a écrit Complications5) dans le New Yorker6. Il décrit l’expérience de la famille d’un enfant atteint de fibrose kystique et explore leurs choix. Devraient-ils se rendre à l’unité en haut de la table ou travailler avec les connaissances acquises à partir de la comparaison des résultats pour rendre le programme local aussi bon que possible? Comme dans le cas de la chirurgie coronarienne, seules les personnes les plus performantes publient volontairement. Vu cyniquement, cela ne vaut peut-être pas mieux que de souffler leurs marchandises. Mais nous savons aussi que pour la chirurgie coronarienne au Royaume-Uni, ce sont les mêmes unités qui ont publié des analyses de données au fil des ans.7-11 Je soutiens que les connaissances acquises en connaissant et en travaillant avec des données détaillées sur les résultats ont aidé leurs résultats le meilleur. Plus dans l’intérêt des patients pourrait être la connaissance des résultats globaux des hôpitaux pour les patients atteints de cardiopathie ischémique, qu’ils soient pris en charge médicalement, ont subi une angioplastie ou ont subi une intervention chirurgicale. Il existe des moyens de déplacer le risque avec une tendance à ce que les cas les plus à risque arrivent sur la table d’opération du chirurgien. Est-il évident que le décès à l’hôpital après une chirurgie coronarienne est un résultat dépendant du chirurgien? ? Les facteurs de risque qui dépendent du patient (âge, infarctus antérieur, diabète, hypertension, insuffisance rénale) doivent être ajustés pour, 7,10,11 mais cela fait le chirurgien est un déterminant clé de la survie. Les principaux facteurs périopératoires sont la fonction myocardique et le saignement. Plus précisément, il s’agit de l’efficacité des greffes, de la protection du myocarde contre l’ischémie pendant la réalisation des greffes, et de la bonne fermeture des greffons à la fin du prélèvement. Ceux-ci dépendent du chirurgien. En revanche, envisager une maladie comme la fibrose kystique. La variation de la survie entre centres, bien que grande, 6 ne peut pas être liée à une seule intervention mais aux efforts d’une équipe multidisciplinaire au cours de la vie. La connaissance de ces différences permet aux équipes les moins performantes de découvrir comment les autres obtiennent de meilleurs résultats6. C’était exactement ce qui motivait le registre chirurgical cardiaque.1 On évitait de nommer et de culpabiliser. Il se peut que les résultats attribués à chaque chirurgien au sein d’un service ne soient pas intérêt des patients. Voici deux effets néfastes. Les patients qui ont le plus à gagner en termes d’années de vie supplémentaire et de qualité sont les plus exposés au risque périopératoire de décès. Si un chirurgien a eu un décès chez les 10 patients précédents, la pression est sur pour éviter tout décès dans les 40 prochaines pour atteindre 98% de survie pour la moyenne des données publiées. L’ajustement du risque et l’utilisation d’intervalles de confiance devraient éviter que des inférences incorrectes soient tracées, mais un chirurgien pourrait simplement devenir sélectif. Ou, si un patient secouru au moment du décès a subi des lésions cérébrales irrémédiables pour des raisons indépendantes de la volonté du chirurgien, le chirurgien peut continuer à lutter de façon irréaliste pour survivre dans l’intérêt de la protection des chiffres. Les deux se produisent maintenant. Les résultats publiés pour les opérations coronariennes sont arrivés. Que faire ensuite? La chirurgie pour la chirurgie du cancer du poumon est l’autre composante majeure de la charge de travail des chirurgiens cardiothoraciques. Si nous prenons une pneumonectomie, par exemple, voici une opération avec une mortalité hospitalière de 10-15% .12 Comparez cela avec les taux de mortalité pour le pontage aorto-coronarien.2 Contrairement à une opération coronarienne, où la procédure améliore le cœur et améliore le patient Pour survivre, la résection pulmonaire enlève inévitablement la fonction. La plupart des candidats sont des fumeurs à vie, et un déterminant majeur est le patient. Le résultat important est la guérison du cancer du poumon et pas seulement la survie à court terme 13, et de toute façon il serait erroné de porter des jugements pour un patient visant à protéger les chiffres de l’opérateur.14 En somme, la survie est déterminée par des facteurs périopératoires probablement l’emportent sur ceux attribuables à la variation de la compétence technique des chirurgiens spécialisés impliqués. Il se situe quelque part entre un seul événement dépendant des compétences, comme une opération coronarienne et la prise en charge à vie de la fibrose kystique par une équipe. Dans une tentative d’analyse de ces facteurs, l’Association des anesthésistes cardiothoraciques recueille des données en 2005 pour donner un aperçu de la variation dans la sélection des cas, le traitement, la gestion peropératoire et les soins postopératoires de la pneumonectomie. Le résultat dépend clairement de l’effort de l’équipe, et cependant conscient de ce qui arrive à leurs collègues chirurgiens cardiaques, une résistance profonde existe parmi une minorité de chirurgiens à la collecte de données sur la pneumonectomie.