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Prévenir les infections de la circulation sanguine liées au cathéter à l’extérieur de l’unité de soins intensifs: Élargir la prévention à de nouveaux milieux

Sunday, June 10th, 2018 | Alain | Immunologie

Avec la reconnaissance croissante de la prévention des infections par cathéter liées aux cathéters CRBSI, réduire le nombre de CRBSI acquis dans les établissements de santé est devenu un objectif important pour la sécurité des patients À ce jour, la plupart des efforts de prévention ont été menés dans les unités de soins intensifs. cependant, de nombreux CVC de cathéters veineux centraux se trouvent à l’extérieur de l’USI, et les taux d’infections sanguines associées aux cathéters dans ces milieux semblent similaires aux taux de ces infections en USI ed drugs. Les CVC sont également utilisés chez les patients qui reçoivent principalement des soins ambulatoires, y compris Chez certains de ces patients, les CVC peuvent être utilisés pendant de longues périodes, ce qui prolonge le temps du patient à risque pour les CRBSI et souligne le besoin potentiel de regarder au-delà des interventions basées sur l’insertion pour prévenir les infections. Pour atteindre l’objectif de réduire le nombre de tous les cas de CRBC associés aux soins de santé, il est nécessaire d’accorder plus d’attention aux incidents CRBSI survenant en dehors de l’unité de soins intensifs; Cependant, cet effort nécessitera une meilleure compréhension de l’épidémiologie et de la prévention de ces infections.

Infections transmissibles par la circulation sanguine Les bactériémies sont une infection potentiellement mortelle associée aux soins de santé HAI Bien que la véritable incidence des bactériémies ne soit pas connue, on estime que les bactériémies se sont produites aux États-Unis, entraînant des décès . Bien que la mortalité imputable aux cathéters veineux centraux ne soit pas claire, ces infections ont été associées à des coûts plus élevés, à des taux de mortalité bruts et au nombre d’hospitalisations. […] les CRBSI continuent d’être associés à une morbidité et à une mortalité considérables; Cependant, les résultats de plusieurs collaborations ont démontré la prévention de ces infections dans les unités de soins intensifs A ce jour, les efforts de prévention se sont concentrés sur les soins intensifs pour plusieurs raisons, notamment la présence d’une population et d’un personnel bien délimités. Le succès de ces efforts a suscité de l’intérêt pour les efforts de prévention élargis du CRBSI. Le Plan HAI du Département de la Santé et des Services Humains des États-Unis inclut l’un de ses objectifs annuels % de diminution du taux de bactériémies chez les patients avec des cathéters centraux, y compris en dehors de l’USI Dans cette revue, nous décrirons ce que l’on connaît de l’épidémiologie des CRBC en dehors de l’USI et discuterons des mesures recommandées pour prévenir ces infections.

Épidémiologie

Bien que notre compréhension de l’utilisation des CVC dans les soins aigus découle d’études menées à l’unité de soins intensifs, des données récentes ont commencé à mieux définir l’utilisation des CVC dans d’autres parties de l’hôpital. les paramètres non-ICU que dans les unités de soins intensifs; Dans le rapport du NHSN du National Healthcare Safety Network, la proportion de patients-jours classés comme jours-ligne centraux, c.-à-d., le patient a ou plus de CVC ce jour-là pour la chirurgie médico-chirurgicale. Les soins intensifs étaient compris entre% et%, comparé à% pour les services médico-chirurgicaux Dans une enquête parmi les hôpitaux faisant partie du programme Epicentre des Centers for Disease Control, la proportion de patients en USI avec CVC était de Cependant, comme le nombre total de patients était plus élevé en dehors de l’USI qu’en USI, la majorité des patients porteurs d’un CVC étaient en dehors de l’USI. En outre, les cathéters peuvent être plus longs chez les patients en dehors de l’USI. l’étude, les temps d’attente étaient plus longs dans les salles de médecine, les jours et les salles d’opération médiane, les jours que dans les unités de soins intensifs, les jours les types de CVC et le site d’insertion semblent varier entre les unités de soins intensifs médical Les cathéters centraux, les cathéters jugulaires et fémoraux étaient plus couramment utilisés en USI, alors que les cathéters centraux insérés en périphérie et les cathéters sous-claviers étaient plus fréquents à l’extérieur des USI Dans l’USI,% des CVC étaient non drainés, comparés à ~% en dehors des USI. Dans une évaluation transversale dans un grand hôpital public, les jours de CVC injustifiés étaient plus fréquents en dehors de l’USI% vs% Les soins CVC peuvent également varier entre les soins intensifs et les soins intensifs Lors d’une vérification prospective dans un établissement, les manquements aux soins étaient plus susceptibles de survenir dans des établissements autres que des soins intensifs Dans une autre évaluation, plus de défaillances dans les soins CVC, démontrées par la présence d’un pansement non intacte, ont été identifiées. Patients ICU que chez les patients ICU Un certain nombre de questions compliquent les comparaisons de l’utilisation de l’appareil et les taux de BSI entre les services et les unités de soins intensifs. D’abord, les patients passent souvent du temps dans & gt; hospitalisation au cours de leur admission, et ces patients pourraient voir leurs CVC placés en dehors de l’unité dans laquelle ils sont admis lorsque la surveillance est effectuée, compliquant ainsi l’attribution des infections Dans une étude,% des CVC chez les patients En second lieu, les types de CVC utilisés varient entre les études et les paramètres, et les taux de bactériémies associées aux différents CVC semblent différer, avec des taux plus faibles généralement trouvés pour les cathéters tunnelisés. Les définitions de BSI varient également d’une étude à l’autre, ce qui rend les comparaisons de taux plus difficiles. Les taux identifiés à l’aide de définitions de surveillance, tels que la définition de BSI CLABSI associée à la ligne centrale utilisée dans le NHSN, sont souvent plus simples à utiliser. pourrait surestimer le taux réel de bactériémies dues aux CVC. Les définitions cliniques, telles que celles utilisées pour le CRBSI, ont des critères conçus pour impliquer plus fortement le CVC en tant que cause de BSI mais s’appuient sur des mesures plus difficiles à obtenir, telles que le temps de culture de culture, les hémocultures quantitatives ou les cultures semi-quantitatives de cathéter Dans cette revue, nous avons utilisé le terme CRBSI pour les études utilisant des définitions cliniques. ou lorsqu’il s’agit spécifiquement d’infections dues au cathéter et au terme BSI CABSI associé à un cathéter lorsque des définitions de surveillance ont été utilisées ou en référence à des infections survenant chez des patients porteurs de cathéters lorsque le cathéter n’a pas été clairement identifié comme la source ultime de Dans une étude prospective dans un hôpital universitaire, le taux de CABSI dans les cas de soins médicaux par cathéter-jours était similaire au taux dans les soins intensifs médicaux au cours de la même période. cas de période par cathéter-jours Une autre étude du Système de surveillance des infections nosocomiales allemandes a révélé que le taux de CABSI dans les Les cas de ng par cathéter-jour étaient en fait plus élevés que ceux rapportés au système de surveillance des cas de soins intensifs par cathéter-jours Les taux de CABSI dans cette étude étaient similaires entre les cas de médecine interne par cathéter-jours et ceux par cathéter-jour. NHSN, les différences dans les taux CABSI entre les unités et les unités de soins intensifs varient selon les types d’unités et le statut d’enseignement de l’établissement Cependant, dans le rapport, le taux CABSI moyen pour les services de médecine , qui était légèrement inférieur au taux observé pour les USI médico-chirurgicales par cas par cathéter-jour Un résumé des différences dans les taux de CABSI entre les unités de soins intensifs et non-USI est présenté dans le tableau

Diapositive de l’épidémiologie rapportée de l’utilisation de cathéters centraux et des taux d’infections sanguines associées aux cathéters à l’intérieur et à l’extérieur des unités de soins intensifs ICUsTable View largeTélécharger la diapositive de l’épidémiologie rapportée de l’utilisation de cathéters centraux et des taux d’infections Soins intensifs En plus de leur rôle important dans les soins aigus, les CVC chroniques sont aussi couramment utilisés chez les patients recevant leur traitement médical principalement en ambulatoire, comme hémodialysés, en oncologie ou en nutrition parentérale. Environ% à% de tous les patients hémodialysés à l’échelle nationale En outre, environ deux tiers des patients atteints d’un cancer utilisent un CVC à effet tunnel à long terme . Comme dans les établissements de soins de courte durée, les CRBSI peuvent également compliquer l’utilisation de la CVC en dialyse. CVCs dans les milieux ambulatoires Dans une étude de patients avec BSIs d’hospita Les dispositifs intravasculaires étaient la source la plus fréquente de ces infections Chez tous les patients en hémodialyse du programme américain End Stage Renal Disease, les taux d’hospitalisation pour les infections ont augmenté de% à , les taux d’hospitalisation pour d’autres diagnostics communs ont diminué Les hospitalisations BSI restent parmi les plus grands contributeurs aux hospitalisations infectieuses pour les patients hémodialysés admissions par patient-années En outre, les taux d’hospitalisation pour les infections vasculaires d’accès ont augmenté de% pendant la même Les taux de CAABI chez les patients ambulatoires sont difficiles à généraliser, car les taux signalés varient. Les taux sont influencés par un certain nombre de facteurs, notamment les comorbidités des patients, le type de cathéter et l’indication CVC dans une étude de & gt ;, patients de santé à domicile présentant une grande variété de diagnostics. différents types de cathéters, le taux de bactériémies était de 4 cas par cathéter-jour. autre étude multisite de patients recevant un traitement par perfusion à domicile pour diverses indications, le taux de BSI était de 1 par jour de cathéter Parmi les établissements d’hémodialyse ambulatoire déclarant à la NHSN, le taux moyen de BSI regroupé chez les patients Des cas plus fréquents de BSI chez les patients hémodialysés avec CVC ont été rapportés lors des essais de verrous antimicrobiens – cas par cathéter-jours Parce que les patients atteints de tumeurs malignes ont souvent différents types de CVC et peuvent fréquemment faire la transition entre les patients hospitalisés Dans un examen des complications infectieuses chez les patients atteints de cancer avec CVC à long terme, les taux CRBSI étaient des cas par cathéter-jours pour les cathéters et des cas par cathéter-jours pour les ports implantés

La prévention

Il a été démontré que mesurer les adhérences aux pratiques d’insertion et de maintenance des CVC et les communiquer au personnel pourrait aider à promouvoir le respect des procédures recommandées. De plus, la surveillance de CABSI est importante. Comprendre l’utilisation des CVC et les taux CABSI pourrait également aider à orienter les efforts d’intervention Actuellement, le NHSN offre des modules pour effectuer la surveillance CABSI dans les unités de soins intensifs, les unités d’hospitalisation et les centres d’hémodialyse ambulatoires. En plus de la formation, de l’éducation et de la surveillance, d’importantes pratiques de prévention comprennent l’utilisation d’antiseptiques cutanés à la chlorhexidine et des mesures de protection maximale contre la stérilité, y compris des blouses, des gants stériles, une casquette, un masque et un équipement complet. drapé à l’insertion du cathéter S’assurer que toutes les Par exemple, dans un panier ou une trousse peut être un moyen d’améliorer le respect de cette recommandation En ce qui concerne les pratiques d’insertion, en particulier pour les patients à l’extérieur des USI, il est nécessaire d’aborder l’adhérence dans toutes les zones de l’hôpital. En règle générale, le site fémoral doit être évité pour les CVC non canalisés afin de prévenir l’infection . Cependant, le cathétérisme veineux sous-clavière doit être évité en particulier dans les services hospitaliers, les salles d’opération et les radiologies interventionnelles. En outre, pour préserver les futures options d’accès vasculaire, il a également été suggéré d’éviter les cathéters centraux insérés dans la périphérie supérieure et les CVC non dialyse non seulement chez les patients ayant une insuffisance rénale terminale, mais aussi chez les patients insuffisants rénaux. stade de la maladie rénale, mais aussi pour les patients atteints de maladie rénale chronique qui pourraient nécessiter une dialyse L’utilisation des pratiques de maintenance CVC appropriées est également un élément important de la prévention des pratiques CRBC Les pratiques de maintenance peuvent être particulièrement importantes en dehors des USI, où les CVC peuvent être utilisés pendant de longues périodes Les interventions visant à faciliter l’élimination des cathéters inutiles sont fondamentales pour réduire ces infections. Pour les patients individuels, évaluer régulièrement le besoin de CVC, y compris lorsqu’ils quittent l’unité de soins intensifs, pourrait être un moyen de s’assurer que les cathéters inutiles sont rapidement retirés L’utilisation de la chlorhexidine pour l’antisepsie cutanée avec changement de pansement et la désinfection des moyeux de cathéter ou des orifices d’injection avec un agent approprié avant l’accès au cathéter types de connecteurs mécaniques sans aiguille de soupape a été associée à Au fur et à mesure que davantage de travail est effectué pour comprendre ces associations, les établissements utilisant des connecteurs sans aiguille impliqués devraient le faire dans le strict respect des recommandations des fabricants lorsqu’ils prennent soin et entretiennent ces dispositifs et devraient surveiller de près les taux de BSI Chez les patients hémodialysés, l’application d’un onguent antimicrobien topique povidone iodée ou bacitracine, gramicidine et polymyxine B sur le site de sortie lors des changements de pansement est également recommandée pour diminuer les taux de CLABSI Les pommades ne sont pas recommandées pour les patients non hémodialysés. promouvoir les infections fongiques et la résistance aux antimicrobiens En plus des pratiques décrites ci-dessus, plusieurs interventions supplémentaires pourraient jouer un rôle dans les établissements où le respect des principales interventions n’a pas entraîné de diminution des taux de CABSI aux objectifs de l’établissement. y compris ceux revêtus d’un tiséptiques, ont été évalués dans un certain nombre d’essais et de méta-analyses et ont montré qu’ils réduisaient le risque de colonisation CVC et / ou CRBSI par rapport aux cathéters non revêtus Ils peuvent être considérés comme une intervention supplémentaire chez les patients rester en place pour & gt; Il a été démontré que le bain de chlorhexidine dans les soins intensifs diminuait les taux de CABSI et pouvait être utilisé en dehors des USI Un pansement éponge imprégné de chlorhexidine a démontré son efficacité dans la prévention des CRBC, y compris dans un vaste essai randomisé récent en USI , peut également être utilisé comme une intervention supplémentaire L’utilisation de verrous de cathéter antimicrobiens, y compris l’utilisation de verrous antiseptiques non antibiotiques tels que l’alcool ou le citrate trisodique, a également démontré un certain succès dans la réduction des CRBSIs et peut réduire la voie intraluminale de colonisation du cathéter. ] cependant, les verrous de cathéter nécessitent plus d’évaluation avant de pouvoir être recommandés pour une utilisation répandue

Résumé et orientations futures

Comme des succès sont réalisés dans la prévention des CABSI dans les unités de soins intensifs, il est maintenant reconnu qu’un nombre important de ces infections surviennent à l’extérieur de l’USI. Ceci est vrai non seulement dans les hôpitaux, où les taux CABSI semblent similaires à ceux trouvés dans les USI. Parmi les sous-groupes de patients externes nécessitant des CVC à long terme dans le cadre de leur prise en charge Pour mieux comprendre les CABSI, la surveillance systématique de ces infections doit inclure les soins de courte durée et les soins ambulatoires non intensifs. Meilleure façon de recueillir et d’interpréter les taux de BSI en dehors des unités de soins intensifs Plus de travail est également nécessaire pour mieux définir le fardeau et l’épidémiologie des CRBSI dans les contextes non-USI, en particulier chez les patients ambulatoires. peut également nécessiter de nouveaux partenariats entre la prévention des infections et d’autres groupes, tels que les néphrologues, les oncologues ou les infirmières Enfin, une meilleure compréhension de l’efficacité relative et de la généralisabilité des interventions de prévention CRBSI est nécessaire Identifier la contribution des interventions individuelles est important pour déterminer si chaque composant est rentable et cliniquement significatif. Par exemple, si la chlorhexidine est utilisée comme peau antiseptique, comment l’ajout d’un pansement éponge imprégné de chlorhexidine contribue-t-il à la réduction des taux d’infection? En outre, il sera nécessaire de définir des «lots» d’entretien CVC efficaces, particulièrement importants pour les patients atteints de CVC à long terme. Cependant, comme les taux de CABSI ont diminué au cours de la dernière décennie, l’étude de nouvelles interventions pour réduire ces infections est devenue plus difficile compte tenu des faibles taux d’infection qui ont été atteints dans les USI lorsque des méthodes de prévention recommandées ont été instituées. , un effort substantiel doit maintenant b Nous nous sommes concentrés non seulement sur l’évaluation de ces interventions, mais aussi sur l’expansion des stratégies visant à promouvoir l’adhésion à des interventions éprouvées, en particulier dans les contextes non-USI.

Remerciements

Nous remercions le Dr L Clifford McDonald pour son examen attentif du manuscrit. Conflits d’intérêts potentiels. AJK rapporte que son conjoint a été consultant pour Kimberly-Clark PRP et NPO: no conflicts