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Prévention de la pneumonie sous ventilation assistée

La pneumonie survenant lors d’une ventilation mécanique (pneumonie sous ventilation assistée) est l’infection la plus commune acquise par les patients en soins intensifs. Dans le BMJ de cette semaine, une revue systématique par Chan et ses collègues2 évalue l’effet de la décontamination orale avec des antiseptiques sur la pneumonie associée à la ventilation et la mortalité chez les adultes ventilés mécaniquement. La pneumonie associée aux Ventilateurs prolonge la durée des séjours en soins intensifs et hospitaliers, et augmente les coûts des soins et augmente éventuellement la mortalité.3 4 La prévention de cette infection est donc une priorité pour le contrôle des infections en soins intensifs.5 Les procédures préventives traitent de trois grandes domaines: prévention de la transmission croisée; la colonisation du tube digestif supérieur et le risque d’inhalation; 6 Etant donné que l’oropharynx et le tractus intestinal supérieur sont les principales sources d’organismes causant la pneumonie en soins intensifs, ils semblent être de bonnes cibles pour les mesures préventives. De nombreuses études ont évalué la prévention en utilisant des techniques de prévention. antimicrobiens administrés par diverses voies, seuls ou combinés. “ Décontamination sélective des voies digestives, ” qui utilise diverses combinaisons d’antibiotiques systémiques et topiques (oropharyngés et intestinaux) a généré le plus grand nombre d’essais, résumés dans au moins huit revues systématiques successives, dont une par le groupe Cochrane.8 Dans la dernière mise à jour, qui comprenait 36 ​​essais portant sur 6922 patients, antibiotiques topiques et systémiques combinés réduit les infections des voies respiratoires (odds ratio 0,35, intervalle de confiance à 95% 0,29 à 0,41). La mortalité était également réduite avec la combinaison (0,78, 0,68 à 0.89), mais pas avec les antibiotiques topiques (intestinaux, avec ou sans oropharynx) seuls, malgré un effet comparable sur les taux de pneumonie.8 La décontamination sélective des voies digestives n’a pas été largement acceptée5 7 en raison de controverses sur l’équilibre des bénéfices et des risques &#x02014 en particulier sur l’utilisation globale des antibiotiques et la sélection de micro-organismes résistants à usage prolongé et l’incertitude quant à la valeur respective ou ajoutée des composants des schémas antimicrobiens testés, qu’ils soient topiques, systémiques ou les deux.Limiter l’application d’antibiotiques topiques à la l’oropharynx est une option, mais trop peu d’études ont étudié cette question.2 8 De plus, les taux d’infection peuvent être difficiles à interpréter en raison du déversement d’antibiotiques de l’oropharynx dans les voies respiratoires inférieures. Plus préoccupant encore est le risque présumé élevé de sélection de souches résistantes dans un environnement à la fois fortement chargé de micro-organismes et exposé à une colonisation rapide par des organismes hospitaliers. L’utilisation d’antiseptiques plutôt que d’antibiotiques à l’oropharynx pourrait être une solution, mais jusqu’à récemment, peu de données étaient disponibles sur cette intervention.5 9La revue par Chan et ses collègues de sept essais portant sur 2144 patients a montré que les antiseptiques topiques réduisaient significativement le risque de pneumonie (risque relatif 0,56, 0,39 à 0,81, P = 0,002) .2 Les résultats sont comparables à ceux d’une autre revue récemment publiée (limitée à la chlorhexidine topique), qui comprenait également sept essais mais seulement 1650 patients.9 Les deux revues diffèrent par la sélection ou l’exclusion de deux essais chacun. Plus précisément, Chan et ses collègues2 ont pu inclure l’essai contrôlé par placebo le plus récemment publié chez 954 patients ayant subi une chirurgie cardiovasculaire, qui a montré une réduction significative du taux de pneumonie (9,3% v 15,8%, p = 0,002) avec 0,12% La chlorhexidine est appliquée quatre fois par jour sur la muqueuse nasale et l’oropharynx, comparativement à un placebo10. Cependant, comme dans le cas des antibiotiques topiques8, l’analyse de Chan et ses collègues ont montré que les antiseptiques oropharyngés n’avaient aucun impact sur la mortalité (0,96, 0,69 à 1,33, p = 0,82) ou la durée du séjour en unité de soins intensifs.2 Les résultats variaient considérablement entre les essais inclus dans la revue (P = 0,07) 2, ce qui pourrait s’expliquer en partie par des différences dans la conception, les populations étudiées chirurgical ou mixte), la durée de la ventilation mécanique, et le type et la fréquence des antiseptiques appliqués. Par exemple, 60% des patients inclus dans la revue2 avaient subi une chirurgie cardiaque et avaient une exposition courte (moyenne < 48 h) à la ventilation mécanique et au traitement.10 Cependant, dans les analyses de sous-groupes, la taille de l'effet était comparable < 48 h) ou plus longue durée de la ventilation mécanique, bien qu'elle ne soit significative que dans le groupe plus large de patients chirurgicaux.2 D'autres études devraient traiter de ces problèmes et confirmer l'efficacité des antiseptiques, en particulier chez les grands groupes de patients soins intensifs qui reçoivent une ventilation mécanique prolongée.Prévenir ventilation pneumonie associée est difficile, en raison de l'insertion d'un dispositif à demeure dans une zone contaminée. Le recours à une ventilation mécanique invasive et à une ventilation non invasive peut, le cas échéant, contourner ce problème.11 Cependant, la mise en œuvre d'un ensemble de mesures préventives multiples et ciblées comprend l'éducation du personnel, le positionnement semi-couché des patients, L'aspiration sans contact peut réduire considérablement les taux d'infection12. Les données maintenant disponibles, bien que limitées, suggèrent que les soins oropharyngés avec des antiseptiques peuvent être inclus dans ces stratégies préventives. Cependant, comme c'est le cas pour les antibiotiques, le risque d'un effet à long terme de l'utilisation généralisée d'antiseptiques sur l'émergence et la propagation de la résistance bactérienne à ces agents doit être pris en compte.