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Syndrome récurrent de la maladie de Kawasaki chez un patient atteint du syndrome d’immunodéficience acquise

Une revue de la maladie de Kawasaki KD-like syndromes KDLS chez les patients infectés par le VIH virus VIH a soulevé la question de savoir si vascularite chez les enfants et KDLS chez les adultes immunodéprimés pourraient être étiologiquement liés Nous décrivons un homme blanc âgé de + un an avec le sida et le sarcome de Kaposi KDLS, qui a été diagnostiqué sur la base de critères cliniques pour KD L’analyse d’un échantillon de tissu conjonctival a révélé des lésions des cellules endothéliales avec dépôt de fibrine et l’infiltration de cellules plasmatiques sécrétant l’immunoglobuline A

Les KDLS soulèvent des questions intéressantes sur la nature infectieuse de KD et la réactivation possible d’une infection latente de l’enfance chez les adultes immunodéprimés. La KD est une vascularite systémique qui survient durant l’enfance et qui peut entraîner une ectasie ou un syndrome de Kawasaki. La formation d’anévrismes dans les artères musculaires de taille moyenne, en particulier les artères coronaires L’étiologie de KD est inconnue, bien qu’une cause infectieuse soit soupçonnée. L’administration de γ-globuline IVIG à forte dose par voie intraveineuse associée à de fortes doses d’aspirine ASA est efficace. abroge la réponse inflammatoire et réduit le risque de formation d’anévrisme chez la plupart des patients Une revue récente résume les données concernant les adultes infectés par le VIH et les KDLS similaires à bien des égards au patient décrit ici A notre connaissance, ceci est le premier rapport documentant l’activation immunitaire avec des niveaux extrêmement élevés de récepteur TNF-α soluble sTNFαR-II et un biopsie jonctivale qui a démontré des changements pathologiques similaires à ceux associés à KD aiguë chez les enfants Ceci est aussi le premier rapport de plasmaphérèse pour le rapport KDLSCase Un homme blanc âgé de VIH avec infection chronique par le VIH et l’hépatite C et le sarcome de Kaposi de la fièvre; téméraire; injection conjonctivale bilatérale; lèvres érythémateuses et fissurées; mains et pieds érythémateux et œdémateux; arthralgies; Il ne recevait aucun médicament au moment de sa présentation. L’examen physique a révélé une température de ° C ° F, une injection conjonctivale bilatérale avec épargne limbique et sans exsudat, un oropharynx érythémateux et des lèvres fissurées, et une éruption maculopapulaire érythémateuse sur le visage. tronc et extrémités avec éruption violacée desquamante du scrotum Les ganglions lymphatiques cervicaux antérieurs multiples et tendres ont été palpés bilatéralement. Les résultats de ses examens cardiaques et abdominaux étaient sans particularité. Les mains et les pieds étaient œdémateux, les paumes et les semelles étaient rouges. , gonflement et sensibilité des deux chevilles L’examen fundoscopique dilaté n’a révélé aucun signe de rétinite, ni de signe de maladie rétinienne, comme des taches de coton ou des microanévrismes. Un examen de laboratoire a révélé un taux normal de sédimentation érythrocytaire, une plaquette faible à normale. compte, et un élevé γ-glutamyl transpeptidase tables de niveau et Serial measure les éléments de sTNFαR-II ont révélé des niveaux extrêmement élevés & gt; pg / mL Évaluations approfondies incluant CT de la tête; ponction lombaire; tests sérologiques pour les espèces de Cryptococcus, les espèces de Coccidioidomycosis et Treponema pallidum; cultures pour virus et bactéries; et PCR pour le parvovirus ont été effectuées, et tous les résultats ont été négatifs

Figure Vue largeDownload slideTop, injection conjonctivale bilatérale sans exsudat L’examen à la lampe à fente n’a révélé aucune uvéite ou kératite antérieure. Fond, main érythémateuse et oedémateuse avec gonflement fusiforme des doigtsFigure Vue largeTop slide, injection conjonctivale bilatérale sans exsudat L’examen à la lampe à fente n’a révélé aucune uvéite antérieure ou kératite inférieure, érythémateuse, main œdémateuse avec gonflement fusiforme des doigts

Tableau View largeTélécharger des données de laboratoire pour un homme blanc âgé de un an atteint du SIDA et présentant un syndrome ressemblant à la maladie de KawasakiTable View largeTélécharger des données de laboratoire pour un homme blanc âgé de un an atteint du SIDA et atteint du syndrome de Kawasaki

Tableau View largeTélécharger la diapositive Résultats de l’échocardiographie pour un homme blanc atteint du SIDA et atteint du SIDA et présentant un syndrome ressemblant à la maladie de KawasakiTable View largeTélécharger une diapositiveDétaillement de l’échocardiographie chez un homme blanc âgé de un an atteint du SIDA et atteint du syndrome de Kawasaki Le patient a d’abord été traité avec des IgIV g [g / kg] et de l’ASA à forte dose par jour et avait une défervescence; son éruption cutanée et son œdème périphérique ont été résolus. Son nombre de CD était de 1/3 et son taux d’ARN VIH était de & gt ;, copies / mL. Il a commencé à recevoir un traitement antirétroviral par la zidovudine, la lamivudine et le lopinavir-ritonavir. Perfusion IVIG, il a connu une rechute, avec de la fièvre, un gonflement des mains et des pieds, et une aggravation de l’injection conjonctivale Il a été traité à nouveau avec des IgIV et de l’ASA à forte dose; l’œdème et la fièvre ont disparu, mais l’injection conjonctivale a persisté La desquamation péri-linguale typique de KD chez les enfants développés sur les doigts et les orteils Une biopsie conjonctivale a été réalisée après le deuxième traitement IVIG pour évaluer la persistance de l’injection conjonctivale. Immunocoloration avec un anticorps monoclonal à chaîne lourde IgA anti-humaine Dako a révélé des amas de cellules mononucléées sécrétant des IgA périvasculaires, dont certaines avaient des profils de cellules plasmatiques distinctifs avec des noyaux excentriques et un cytoplasme uniforme à coloration positive. des cellules sécrétant des IgA de droite n’ont pas été observées sur des colorations immunohistochimiques de sections de conjonctive obtenues à partir de sujets témoins infectés par le VIH à des données d’autopsie non montrées

Figure View largeTélécharger slideLeft, Échantillon de tissu conjonctival montrant un œdème stromal et des foyers d’infiltration périvasculaire bénigne avec des neutrophiles, des cellules mononucléaires et des cellules plasmatiques hématoxyline et éosine, grossissement original, × Droite, coloration immunohistochimique montrant des cellules sécrétrices d’IgA avec des cellules plasmatiques Morphologie flèche infiltrant l’interstitium conjonctivale Grossissement original, × Figure View largeTélécharger slideLeft, Échantillon de tissu conjonctival montrant l’œdème stromal et les régions focales de l’infiltration périvasculaire bénigne avec les neutrophiles, les cellules mononucléaires et les cellules plasmatiques tache hématoxyline et éosine, grossissement original, × Droite, coloration immunohistochimique montrant des cellules sécrétrices d’IgA avec une flèche de morphologie similaire à celle des cellules plasmatiques infiltrant l’interstitium conjonctival Grossissement original, × Par microscopie électronique, des vaisseaux largement dilatés avec certaines zones de cellules endothéliales gonflées proéminentes ont été notés Caillots de fibrine intravasculaire avec plaque focale On a également observé une agrégation elet et une fuite de fibrine dans l’interstitium, des cellules plasmatiques supérieures ont été observées à travers la figure du stroma, des cellules désintégrées du fond et des fragments nucléaires ont été observés dans les parois des vaisseaux.

Al compatible avec l’activation cellulaire La cellule est adjacente à un vaisseau sanguin V et un mastocyte partiellement dégranulé M grossissement original, × Un échocardiogramme transthoracique initial a révélé le diamètre interne normal des artères coronaires, – mm; tableau confirmé par échocardiographie transœsophagienne après la deuxième dose d’IgIV Le traitement à l’aide d’une dose élevée d’AAS a été interrompu à la suite de douleurs abdominales et de nausées Deux jours plus tard, le patient a présenté une deuxième rechute; il avait de la fièvre et tous les signes et symptômes cliniques de KDLS. Il a été traité par plasmaphérèse – échange plasmatique utilisant L de sérum physiologique normal suivi de L de% albumine comme liquide de remplacement tous les deux jours pour traitement, avec traitement complet. résolution de ses symptômes A la fin de la plasmaphérèse, le patient a reçu une troisième dose d’IgIV et un traitement par jour de thalidomide mg par jour en tant qu’inhibiteur du TNF-α. Le patient est resté cliniquement sain plusieurs mois après l’hospitalisation. SIDA qui a développé une KDLS récidivante qui a répondu à un traitement par IgIV et AAS mais a finalement nécessité une plasmaphérèse et des perfusions répétées d’IVIG pour terminer l’inflammation. Les nouvelles caractéristiques de l’évaluation de ce patient incluent le fait que nous avons réalisé une biopsie conjonctivale, obtenu des échocardiographes en série et évalué son Niveaux sTNFαR-II À notre connaissance, il s’agit du premier adulte atteint de KDLS à être traité par plasmaphérèse. Dans leur rapport sur les patients atteints de KDLS, Johnson et al ont noté que la plupart des patients présentaient des signes et des symptômes typiques de la KD, bien qu’ils soient peu nombreux. mais les ganglions lymphatiques cervicaux très tendres étaient plus fréquents chez les patients atteints de KDLS que chez les enfants atteints de KD; Les données de laboratoire ont souvent échoué à refléter le même degré d’inflammation que chez les enfants immunocompétents atteints de MK, peut-être à cause du dysfonctionnement immunitaire de ces patients. Un traitement par IVIG et ASA a été administré aux patients. les patients ont rechuté; Comme l’a souligné Anderson , il est curieux que plus d’enfants atteints du SIDA ne souffrent pas de KD si l’immunosuppression associée au SIDA est un facteur de risque. Les taux sériques élevés de TNF-β et de sTNFβR-I p ont été documentés chez des enfants atteints de KD, et le degré d’élévation du TNF-β est corrélé avec la formation d’anévrismes de l’artère coronaire Nous avons mesuré les taux de sTNFβR-II chez notre patient comme marqueur des cytokines pro-inflammatoires, TNF-β, IL- et IL- Les niveaux extrêmement élevés documentés chez notre patient ont été rarement observés chez les patients atteints du SIDA, mais les niveaux sont également compatibles avec les niveaux associés à une vascularite systémique sévère, comme KDIn l’étude par Johnson et al , l’échocardiographie a été réalisée pour Dans les cas pédiatriques de KD, an jours après le début de la maladie, des anévrismes surviennent chez% -% des enfants non traités et chez% -% des enfants traités par IVIG et ASA. ze est petit, l’absence d’anomalies coronariennes chez les patients atteints de KDLS peut suggérer une différence dans l’étiologie et la physiopathologie des syndromes d’apparence similaire. L’immunosuppression chez les patients adultes atteints du SIDA peut protéger la paroi vasculaire contre la destruction causée par la réponse immunitaire intense Chez les adultes atteints de KDLS, l’échocardiographie transthoracique n’est pas un outil sensible pour l’imagerie des artères coronaires. Nous recommandons donc l’échocardiographie transœsophagienne comme procédure plus sensible et relativement non invasive pour l’évaluation. des artères coronaires dans cette population de patients Cette technique a été utilisée avec succès pour suivre le cours des anévrismes chez les adultes qui ont souffert de KD aiguë pendant l’enfance La rechute des symptômes chez notre patiente a été traitée par plasmaphérèse, une thérapie rarement utilisée chez les enfants KD réfractaire à certains moi Problèmes d’accès vasculaire chez les enfants ont limité l’enthousiasme pour la plasmaphérèse, qui peut fonctionner en supprimant de la circulation les cytokines pro-inflammatoires, y compris le TNF-β. Nous avons choisi la plasmaphérèse sur le traitement par la méthylprednisolone pour éviter une immunosuppression Patient sévèrement immunodéprimé Pour inhiber la production de TNF-β, nous avons ajouté la thalidomide au régime postplasmaphérèse pour tenter de prévenir d’autres rechutes Il existe des preuves contradictoires que la thalidomide inhibe la production de TNF-β , et la contribution, le cas échéant, de cette thérapie à l’évolution clinique chez notre patient est difficile à évaluer figure Une approche alternative aurait été de traiter le patient avec pouls méthylprednisolone

Figure Vue largeDownload slideClinical stage for a patient with Kawasaki disease-like syndrome La ligne pointillée sur le graphique de température indique des périodes de temps pour lesquelles aucune donnée précise sur la température n’était disponible ASA, aspirine; IVIG, immunoglobulines intraveineusesFigure View largeTélécharger la lameCours clinique pour un patient atteint du syndrome de type Kawasaki La ligne pointillée sur le graphique de température indique des périodes de temps pour lesquelles aucune donnée de température précise n’était disponible ASA, aspirine; IgIV, immunoglobuline intraveineuse La comparaison des résultats de biopsies conjonctivales de ce patient avec une série de résultats de biopsie chez des enfants atteints de KD typique suggère un processus destructif des cellules endothéliales similaire mais plus étendu et sévère chez notre patient Les changements dans la conjonctive chez les enfants dilatation des vaisseaux sanguins avec un infiltrat inflammatoire clairsemé de plasmocytes et de lymphocytes Récemment, des plasmocytes sécrétant des IgA ont été décrits dans des échantillons provenant de multiples sites tissulaires obtenus lors d’autopsies d’enfants décédés après un KD aigu , ce qui a incité à rechercher ces cellules chez notre patient Les conjonctives n’ont pas été incluses dans l’étude tissulaire des autopsies de patients atteints de KD, et elles n’ont pas été recherchées dans l’étude biopsique conjonctivale des patients atteints de KD validité. Il est peu probable que les plasmocytes sécréteurs d’IgA d’infection par le VIH, car aucune infiltration plasmocytaire similaire n’a été observée dans les sections de conjonctivite provenant de patients atteints du SIDA et décédés de diverses causes non apparentées. L’infiltration de la conjonctive par des plasmocytes peut être associée à des conditions allergiques telles que conjonctivite printanière et conjonctivite papillaire géante et infection virale systémique active d’Epstein-Barr, mais aucune de ces affections n’a été cliniquement confirmée. La découverte de ces cellules dans l’échantillon de tissu conjonctival obtenu chez notre patient crée un autre lien entre KD dans l’enfance et KDLS chez les patients adultes atteints du sida. Il existe de nombreuses raisons de faire des parallèles entre KD et KDLS pédiatriques chez les patients infectés par le VIH D’après la série de patients signalés à ce jour, il semblerait que les traitements efficaces contre la KD soient également efficaces pour le KDLS. Cependant, le taux élevé de rechutes suggérées suggère un traitement plus agressif. pour supprimer le processus inflammatoire De même, le n Dans les futurs patients atteints de KDLS, une meilleure évaluation des artères coronaires par échocardiographie transœsophagienne peut révéler des anomalies des artères coronaires. Jusqu’à ce que de meilleures informations soient disponibles, il semble raisonnable de traiter les antécédents coronariens. Les adultes atteints de KDLS de la même manière que les enfants atteints de KD Ces syndromes sont liés étiologiquement à l’élucidation de l’agent de KD De nombreuses maladies liées au SIDA sont le résultat d’immunosuppression et de dysrégulation qui permettent la réactivation d’agents infectieux occultes ou latents KDLS pourrait être soit la réactivation d’une infection infantile, comme le zona, soit une infection opportuniste nouvellement acquise. Dans les deux cas, l’identification d’un plus grand nombre de patients atteints du SIDA pourrait permettre de découvrir l’agent étiologique de KD et Pour en savoir plus sur sa pathogenèse d, un site Web a été créé pour recueillir des données sur les patients atteints du sida avec un potentiel KDLS http://www.pediatricsucsdedu/kawasaki/kdhivasp Nous encourageons l’utilisation de ce registre pour élargir notre base de connaissances sur ce groupe intéressant de patients qui peuvent détenir la clé d’un aperçu important de KD chez les enfants et les adultes

Remerciements

Nous remercions Steven Klaunch, pour la coloration immunohistochimique, Darius Amjadi, pour la réalisation de photomicrographie numérique, et Jesus Macias, pour la préparation du microscope électronique