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Un dispositif de guidage programmable améliore l’adhésion à un traitement antirétroviral hautement actif chez des sujets infectés par le VIH présentant une déficience de la mémoire

Les patients citent «l’oubli» comme raison de la non-observance de la thérapie antirétrovirale hautement active. HAART Nous avons mesuré l’effet d’un dispositif de stimulation de la mémoire sur l’adhésion au HAART chez des sujets infectés par le VIH essai prospectif, randomisé et contrôlé impliquant des adultes infectés par le VIH L’intervention était le dispositif DMAS du Système d’Assistance pour la Gestion des Maladies, combiné avec un counseling mensuel d’observance https://sildenafilonline.biz. Les sujets témoins recevaient uniquement des conseils d’observance Le DMAS était programmé avec des données HAART pour fournir des rappels verbaux. mesuré pendant des semaines à l’aide du contrôle électronique de l’exposition aux médicaments Capsules eDEM Résultats Au total, les sujets ont terminé la période d’étude de la semaine; Les scores moyens d’adhérence ne différaient pas significativement entre les utilisateurs de DMAS% et les sujets témoins% Analyse post hoc de sujets ayant une mémoire réduite Les utilisateurs de DMAS et les sujets témoins ont révélé des taux d’adhérence significativement plus élevés chez les utilisateurs de DMAS que chez les sujets témoins % P = Cependant, l’analyse des sujets inaptes à la mémoire a montré que l’adhésion n’était pas significativement améliorée pour les utilisateurs DMAS%, comparé aux sujets témoins% P = A la douzième semaine,% des utilisateurs DMAS et% des sujets témoins avaient un VIH plasmatique indétectable. Charge d’ARN P =, et à la semaine, la charge plasmatique en ARN VIH était indétectable pour% des utilisatrices de DMAS et% des sujets témoins P = les numérations cellulaires CD ne différaient pas entre les bras de l’étude Les réponses virologiques et immunologiques n’étaient pas liées à l’utilisation DMAS chez les sujets souffrant de troubles de la mémoireConclusion Le dispositif de guidage DMAS a amélioré l’adhérence chez les sujets souffrant de troubles de la mémoire, mais pas chez les sujets ayant une mémoire intacte.

L’échec thérapeutique survient chez environ la moitié des patients HAART et est souvent associé à l’acquisition de mutations de résistance par le VIH en raison d’une adhérence incomplète Les patients citent souvent «l’oubli» comme une raison de non-HAART les dysfonctionnements sont à risque accru de mauvaise observance des médicaments, comparés à leurs contreparties intactes de la mémoire Les méthodes d’aide à la mémoire, telles que l’utilisation de dispositifs d’incitation, semblent bien adaptées pour aider les individus à surmonter l’oubli. l’utilisation d’un dispositif de rappel de médicaments par les patients infectés par le VIH pourrait améliorer leur adhésion à la multithérapie, nous avons mené un essai contrôlé randomisé d’un dispositif électronique portable programmable qui donne des rappels verbaux de prendre des médicaments et enregistre les temps de dosage pour les schémas HAART individualisés. l’utilisation de ce dispositif a augmenté l’observance de la multithérapie et amélioré les résultats virologiques et immunologiques

Sujets et méthodes

Groupe d’étude

Nous avons recruté des hommes et des femmes infectés par le VIH, âgés de ⩾ ans, capables de s’auto-traiter et recevant actuellement des soins à la clinique du VIH Johns Hopkins Moore Baltimore, MD Les sujets éligibles à l’inclusion étaient soit naïfs de traitement, soit initiés HAART pour la première fois ou traitement antirétroviral HAART Parmi les sujets du dernier groupe, nous avons inclus seulement ceux qui avaient reçu ⩽ schémas HAART avant l’inscription à l’étude critères d’exclusion étaient l’incapacité d’automédication, la présence de démence sévère et l’institutionnalisation. aucun critère pour le nombre de cellules CD, la charge plasmatique d’ARN du VIH ou le traitement HAART Le comité d’examen institutionnel de l’Université Johns Hopkins a approuvé l’étude Chaque participant a donné son consentement éclairé et reçu $ par visite d’étude

Le dispositif DMAS du système d’aide à la gestion des maladies

Le DMAS Adherence Technologies est un poids portable, g; dimensions, × × cm, dispositif électronique alimenté par batterie qui utilise un processeur de signal numérique pour produire un message vocal programmé et chronométré qui invite les sujets à prendre leur chiffre antirétroviral. Il enregistre les temps et dates de dosage lorsque le sujet appuie sur un bouton de réponse. peut être téléchargé et imprimé L’appareil peut stocker jusqu’à des mois de messages pour différents médicaments Nous avons déjà évalué la faisabilité de l’utilisation de la DMAS pour améliorer l’observance du traitement par les sujets infectés par le VIH

Figure Vue largeTélécharger la diapositiveLe dispositif du système d’aide à la gestion des maladies Lorsqu’il est temps de faire un reste, l’appareil émet un bip et la lumière au-dessus du bouton «play» clignote Le patient appuie sur le bouton «play» pour entendre le message vocal. Le bouton “Oui” clignote ensuite et le patient appuie sur ce bouton, ce qui invite l’appareil à enregistrer l’heure et le jour de prise du médicament. Vue de la vue grandDownload slideL’appareil du système d’aide à la gestion des maladies Lorsqu’il est temps de faire un reste, le la lumière au-dessus du bouton “play” clignote Le patient appuie ensuite sur le bouton “play” pour entendre le message vocal Le voyant au-dessus du bouton “yes” clignote et le patient appuie sur ce bouton, ce qui invite l’appareil à enregistrer l’heure et le jour quand le médicament a été pris

Mesures d’adhésion et intervention

Aprex Nous avons utilisé le questionnaire ACTG Adherence Questionnaire du AIDS Clinical Trial Group comme mesure secondaire de l’adhérence Les deux outils ont été utilisés pour valider les taux d’adhérence dérivés du bouton de réponse de Les scores d’adhérence moyenne obtenus à partir des bouchons eDEM ont été utilisés pour décrire l’impact du DMAS sur le comportement d’adhérence Lors de la visite initiale, les sujets ont été formés à l’utilisation des bouchons eDEM et ont été conseillés de ne pas supprimer les doses antirétrovirales ultérieures. Les données sur les capsules eDEM ont été récupérées tous les mois et les résultats ont été examinés avec tous les participants. Les capsules de DEM ont été placées préférentiellement sur un flacon contenant un inhibiteur de la protéase PI ou un inhibiteur non nucléosidique de la transcriptase inverse NNRTI Pour les régimes à deux IP et les régimes d’IP dopés au ritonavir. bouchon a été placé sur la bouteille contenant le PI primaire ou sur la bouteille contenant le PI associé à la Pour les inhibiteurs nucléosidiques de la transcriptase inverse, seuls les inhibiteurs de la transcriptase inverse ont été placés sur la bouteille contenant les INTI administrés deux fois par jour. Les scores d’observance pendant les jours précédant la visite d’étude ont été calculés en nombre d’ouvertures de bouteille enregistrées. Les participants ont rempli le questionnaire ACTG Baseline Adherence Questionnaire lors de la visite d’étude initiale et le questionnaire ACTG Follow-up Adherence Questionnaire lors des visites suivantes. L’observance moyenne sur quatre jours a été calculée comme le nombre de Pour le dispositif DMAS, l’adhérence a été calculée en divisant le nombre de pressions sur le bouton de réponse divisé par le nombre d’invites médicamenteuses au cours de la journée précédant la visite d’étude. À la fin de l’étude, les patients ont retourné les bouchons eDEM et les appareils DMAS

Collecte de données et procédures

Évaluation de base Les sujets ont été assignés au hasard à des groupes d’intervention ou de contrôle. Tous les sujets ont participé à une séance individualisée de counselling sur l’observance minime chaque mois et ont reçu des commentaires d’adhérence d’une transcription standardisée qui fournissait une éducation générale sur les obstacles à l’observance. Les patients du groupe d’intervention recevaient également le dispositif DMAS pendant des semaines. Le dispositif DMAS était programmé avec des messages de rappel et des durées de traitement pour chaque médicament administré. Le traitement HAART Les dispositifs ont été inspectés tous les mois et reprogrammés lorsque le traitement HAART a été changé ou remplacé en cas de perte ou de dysfonctionnement. Évaluations de suivi Les facteurs suivants ont été évalués pendant la période de suivi: observance, état neuropsychologique NP, trouble de l’humeur et consommation de substances. Pour évaluer l’adhésion, Les participants sont revenus mensuellement pendant l’étude pour télécharger les données d’adhérence DMAS et eDEM et remplir le questionnaire ACTG de suivi de l’adhérence. Pour déterminer l’influence du statut NP sur l’observance, nous avons utilisé des tests NP validés pour évaluer l’attention, la mémoire, les nouveaux apprentissages psychomoteurs. Un testeur formé a administré la batterie de test NP deux fois pendant l’étude, au début et après des semaines de HAART Des données normatives appropriées ont été utilisées pour définir la déficience pour les tests individuels de NP et les mesures récapitulatives NP déficience a été définie La déficience de la mémoire a été définie comme étant au moins égale à la moyenne. Le score de sous-test révisé de ⩾ écart-type inférieur à la moyenne Le résultat principal était un score z moyen des tests NP individuels Les symptômes de la dépression ont été évalués Utilisation du Center for Epidemiologic Studies Dépression Échelle CES-D Les sujets ont été catégorisés comme ayant des symptômes cliniquement significatifs o f dépression si leurs scores CES-D étaient ⩾ Les participants ont également été interrogés sur la consommation active de drogues illicites et la consommation d’alcool au cours des derniers jours

Table View largeTélécharger slideNeuropsychological assessment batterieTable Voir grandTélécharger slideNeuropsychological assessment batterie

Procédures de laboratoire

La numération cellulaire CD et la charge plasmatique d’ARN VIH ont été évaluées au départ et après plusieurs semaines. Les numérations cellulaires CD ont été déterminées en utilisant des tests de cytométrie en flux et les charges plasmatiques d’ARN VIH ont été mesurées avec le test Amplicor HIV-Monitor. de détection, & lt; copies / mL et avec la limite inférieure de détection UltraSensitive, & lt; copies / mL par la suite

Analyses statistiques

En supposant un taux d’adhésion initial de% dans le groupe témoin, nous avons estimé que les sujets seraient tenus de détecter une différence de% des taux d’adhérence entre les groupes témoins et d’intervention, avec une puissance de% et un , les hypothèses ont été modifiées et la taille de l’échantillon nécessaire a été révisée pour les logiciels statistiques PASS des sujets; NCSSAll analyses ont été réalisées dans un paradigme en intention de traiter à l’aide du logiciel SAS, release SAS Institute Les différences de base entre les groupes ont été testées à l’aide de statistiques paramétriques et non paramétriques conventionnelles. Les hypothèses ont été évaluées en utilisant l’analyse χ et le test exact de Fisher. Les différences longitudinales entre les groupes ont été testées en utilisant des tests t appariés de Student pour étudier les différences aux points temporels ou des équations générales d’estimation pour examiner les trajectoires. sur plusieurs points de temps Une analyse de sous-groupe a été réalisée en utilisant des données provenant de personnes ayant une déficience de la mémoire de base pour déterminer si le dispositif de surveillance avait un impact sur cette population. La stratégie a priori suivante a été utilisée: durées associées à des vacances de traitement programmées ou à des interruptions ou à une institutionnalisation et à des durées qui n’ont pas été surveillées en raison d’un dysfonctionnement ou d’une perte de l’appareil. de l’équipement électronique ont été retirés du calcul des scores moyens d’adhérence. Les participants perdus de vue ou décédés étaient considérés comme ayant fourni des données jusqu’au dernier contact. Les différences dans les taux de perte de suivi et de décès ont été calculées entre les groupes d’étude

Résultats

Caractéristiques des participants Cinquante-huit des sujets inscrits ont complété le chiffre de l’étude de la semaine La distribution des sujets naïfs de HAART n’était pas significativement différente entre les groupes P =, et les classes de médicaments antirétroviraux étaient réparties uniformément données non montrées

Figure Vue largeToile de téléchargement des participants infectés par le VIH dans un essai comparant l’efficacité du système d’aide à la gestion des maladies pour améliorer l’observance de la multithérapie HAARTFigure View largeDownload slideFlow des participants infectés par le VIH dans un essai comparant l’efficacité du système d’assistance pour la gestion des maladies. HAARTHAART régimes ont été modifiés pour les patients dans le groupe d’intervention et les patients du groupe de contrôle HAART a été interrompu pour les sujets du groupe d’intervention et les sujets du groupe de contrôle Huit DMAS utilisateurs et les sujets témoins n’ont pas recommencer HAART à la fin de la semaine de chaque groupe-ont été inclus dans l’analyse des données finales. Les caractéristiques démographiques et cliniques de Basteline étaient similaires pour le tableau des groupes; sujets %; dans chaque groupe avait le SIDA Vingt-huit sujets%; Douze utilisateurs de DMAS et sujets témoins étaient naïfs d’antirétroviraux Neuf sujets% dans le groupe d’intervention et% dans le groupe témoin prenaient leur premier traitement HAART, et% et%, respectivement, recevaient leur deuxième traitement HAART. les comptes étaient comparables entre les groupes d’étude

Tableau View largeTélécharger slideBaseline caractéristiques démographiques et cliniques des participants à une étude comparant l’efficacité du système d’aide à la gestion des maladies DMAS pour améliorer l’observance de HAARTTable View largeDownload slideBaseline caractéristiques démographiques et cliniques des participants à une étude comparant l’efficacité du système DMAS pour améliorer l’observance de HAARTAdhérence à la multithérapie antirétrovirale et analyse des marqueurs biologiques Des données partielles d’adhérence au cap eDEM étaient disponibles pour les sujets Utilisateurs de DMAS et sujets témoins Deux dispositifs DMAS n’ont pas été retournés; ont dû être remplacés en raison d’un dysfonctionnement électronique, c.-à-d. qu’ils ne jouaient pas, ne bipaient pas, ou avaient des piles non fonctionnelles. Les scores d’adhérence moyenne mesurés à l’aide des données des bouchons eDEM n’étaient pas significativement différents. la taille de l’effet était% CI pour les d de Cohen, –

Vue de la table grandDownload slideRésultats d’une analyse en intention de traiter montrant les scores d’observance moyens pendant les jours précédant les visites de suivi pour les utilisateurs du système d’aide à la gestion de la maladie et les sujets témoinsTable View largeTélécharger les résultats d’une analyse en intention de traiter jours précédant les visites de suivi pour les utilisateurs du Système d’aide pour la gestion des maladies et les sujets témoinsAu cours de la semaine, onze utilisateurs de DMAS% et témoins% présentaient des charges indétectables d’ARN du VIH plasmatiques définies comme charge plasmatique d’ARN du VIH de & lt; copies / mL P =, et à la semaine, les charges plasmatiques d’ARN VIH étaient indétectables pour% et%, respectivement. P = À la semaine, seize sujets% dans le groupe d’intervention et% dans le groupe témoin présentaient une diminution de la charge plasmatique d’ARN VIH au moins log copies / mm P = À la semaine, les réductions des charges plasmatiques d’ARN VIH étaient significativement plus importantes dans le groupe d’intervention, les utilisateurs DMAS% et les sujets témoins% diminuant d’au moins log copies / mm P = réductions moyennes globales du plasma Les charges d’ARN du VIH entre le début et la fin de la semaine étaient respectivement de – et – log copies / mm pour les utilisateurs de DMAS et les sujets témoins, respectivement P = chiffre

Figure Vue largeTélécharger les résultats d’une analyse en intention de traiter montrant les copies moyennes journal / mm des charges plasmatiques d’ARN du VIH et le nombre absolu de cellules CD de base à semaine pour les patients ayant utilisé le DMAS du système d’assistance pour la gestion des maladies. semaine, significativement plus d’utilisateurs de DMAS que de sujets témoins ont eu une diminution de leur charge plasmatique d’ARN du VIH de & gt; Copies de journal / mm P & lt; L’analyse a été réalisée en utilisant le test t de Student * P & lt; Résultats de l’analyse en intention de traiter montrant les copies moyennes globales / variation en mm des charges plasmatiques d’ARN du VIH et du nombre absolu de cellules CD entre le début et la fin de la semaine pour les patients ayant utilisé le DMAS du système d’assistance pour la gestion des maladies. Pour les sujets témoins À la semaine, significativement plus d’utilisateurs de DMAS que de sujets témoins ont eu une diminution de leur charge plasmatique d’ARN du VIH de & gt; Copies de journal / mm P & lt; L’analyse a été réalisée en utilisant le test t de Student * P & lt; par rapport au groupe témoin: Les cellules CD moyennes ± SD dans les groupes d’intervention et de contrôle étaient respectivement ± et ± cellules / mm, à la semaine P =, et étaient ± et ± cellules / mm, respectivement, à la semaine P = Augmentation globale de la ligne de base à la semaine était significativement plus grande dans le groupe d’intervention, par rapport au groupe témoin par rapport aux cellules / mm; P = chiffre L’analyse a posteriori de l’impact de la DMAS sur l’observance HAART a été réalisée dans des sous-groupes de patients ayant une mémoire insuffisante et des patients ayant une mémoire intacte. Les tests NP de base ont indiqué que les participants%; Chez les sujets atteints de troubles de la mémoire, l’observance moyenne globale était statistiquement significativement plus élevée pour le groupe DMAS% que pour le groupe témoin% P = tableau Cette différence était encore significative après ajustement pour le nombre de cellules CD et le VIH plasmatique Charge d’ARN En revanche, parmi les sujets ayant une mémoire intacte, l’adhérence ne différait pas significativement entre le groupe DMAS% et le groupe témoin%; P = table

Vue de la table grandDownload slideRésultats d’une analyse en intention de traiter montrant les scores moyens d’observance pendant les jours précédant les visites de suivi pour les utilisateurs du système d’assistance pour la gestion des maladies et les sujets témoins, par état de la mémoire scores d’observance pendant les jours précédant les visites de suivi pour les utilisateurs du système d’assistance pour la maladie et les sujets témoins, par statut de mémoireDans le groupe d’intervention DMAS, il n’y avait pas de différences significatives dans les réponses virologiques ou immunologiques. Les diminutions moyennes des charges plasmatiques d’ARN du VIH à la semaine étaient de – et – log copies / mm, respectivement. P = À la semaine, les numérations cellulaires CD moyennes chez les sujets déficients en mémoire et intacts en mémoire étaient et cellules / mm, respectivement. total de% des patients du groupe DMAS ont déclaré qu’ils utilisaient l’appareil en tout ou en partie pour prendre en charge l’utilisation de la multithérapie. Seuls les sujets déclarés n’ayant jamais utilisé l’appareil ont été signalés comme étant «beaucoup moins nombreux qu’avant» et le temps La prise de HAART a été rapportée comme étant «beaucoup plus cohérente» par% des sujets du groupe DMAS. Nous avons également étudié si la performance NP de base prédisait l’adhésion au HAART dans les groupes d’intervention et de contrôle au cours de la semaine. corrélation entre les scores d’adhérence et les performances du test NP pour les évaluations mesurant l’attention, la mémoire, les nouveaux apprentissages, la vitesse psychomotrice et les fonctions exécutivesObservation des scores moyens d’adhérence mesurés par les données des plafonds eDEM et les dispositifs DMAS pour les sujets à mémoire réduite ont été corrélés r =; P = Nous avons trouvé une faible corrélation entre l’auto-déclaration et les données du dispositif DMAS r =; P = et pas de corrélation significative entre l’auto-déclaration et les données des plafonds eDEM r =; P =

Discussion

, le dispositif DMAS a aidé les patients souffrant de troubles de la mémoire à compenser leurs déficits de mémoire en leur fournissant des rappels continus entre les visites d’étude Les rapports du groupe DMAS suggèrent que presque tous les patients voulaient utiliser l’appareil et qu’ils l’utilisaient régulièrement. , le score moyen d’adhérence moyenne était de seulement% pour les utilisateurs de DMAS avec des déficits de mémoire, ce qui est bien inférieur au score de% communément cité comme nécessaire pour une suppression virale optimale L’augmentation modeste de l’adhésion au HAART pourrait s’expliquer par Dans notre étude avec des déficits de la mémoire, comparé aux précédents essais. Parce que nous avons sélectionné des sujets auto-médication avec des déficits de mémoire, le seuil de% d’amélioration cliniquement significative peut être irréalisable. fonctionnement et attention Le problème de la non-observance du traitement anti-VIH Les symptômes de la dépression étaient prévalents dans notre population étudiée, alors que la consommation de drogues était moins prévalente Cependant, parce que les scores moyens CES-D et la fréquence des Ces résultats n’expliquent pas les différences de scores d’adhérence observées chez les utilisatrices de DMAS. Un examen de la relation entre l’observance et les symptômes dépressifs n’a pas démontré une influence modificatrice des symptômes dépressifs dans les groupes de traitement. Nous n’avons pas mesuré l’auto-efficacité, c’est-à-dire la croyance en la capacité d’adhérer au HAART, la motivation, la toxicité induite par les médicaments et la relation médecin-patient. Le groupe d’intervention avait un contrôle virologique significativement meilleur à la semaine, alors que les changements dans le nombre de cellules CD Différences significatives entre les groupes Bien que l’inclusion de sujets HAART-naïfs et HAART ait augmenté la généralisabilité de ces résultats, les mutations existantes du VIH chez les sujets HAART auraient pu atténuer les effets de l’intervention et influencer le nombre de sujets De plus, comme les patients n’étaient pas randomisés pour recevoir des traitements antirétroviraux spécifiques, la variété des traitements antirétroviraux HAART avec une puissance différente aurait également pu affecter les taux de suppression virale et de récupération immunologique. Nous n’avons pas trouvé de différence significative dans les études virologiques. Nous n’avons pas non plus observé de corrélation directe entre les performances de NP et les scores d’adhérence au bout de quelques semaines. Cependant, notre étude n’a pas eu le pouvoir de quantifier les changements de marqueurs biologiques stratifiés sur le degré de déficit de mémoire. ou pour détecter di Fertences dans les performances NPNotre étude comportait quelques limites Tout d’abord, les avantages du dispositif de stimulation de la mémoire testé dans cette population ont été révélés dans une analyse post hoc. Il sera donc important de reproduire ces résultats. selon le degré de leur déficit de mémoire pour quantifier davantage les effets de la DMAS sur l’observance du traitement antirétroviral. Même si le dispositif DMAS était utile chez les sujets ayant une déficience de la mémoire, la différence d’utilité entre les patients atteints de Troisièmement, la toxicomanie était relativement rare dans notre étude et, par conséquent, les résultats pourraient ne pas être généralisables aux populations où l’abus de drogues est plus répandu. Enfin, cette étude n’a pas été conçue pour examiner les effets des fonctions cognitives non liées à la mémoire. sur l’adhérence Ainsi, l’impact positif de l’appareil DMAS peut être sur d’autres domaines, en plus de la mémoire Les études futures devraient envisager Comme la longévité des personnes infectées par le VIH augmente, la prévalence de formes plus légères de déficience cognitive peut en réalité augmenter Les personnes de ce groupe et leurs soignants pourraient ne pas être conscients de l’impact négatif des altérations subtiles de la mémoire sur le TARV. Ceci souligne l’importance des aides à l’observance, telles que la DMAS, qui visent à renforcer l’adhérence. En conclusion, une mauvaise observance du traitement antirétroviral peut s’expliquer en partie par des déficits de mémoire associés au VIH Dans cette étude, l’adhérence a été améliorée avec des déficits de mémoire associés au VIH peuvent bénéficier d’un soutien supplémentaire pour atteindre et maintenir les niveaux nécessaires d’adhésion aux traitements HAART. Les pratiques qui renforcent la mémoire devraient être intégrées aux autres interventions d’observance dans cette population de patients. Des essais futurs sont nécessaires pour confirmer et explorer les avantages à long terme. Dispositifs de rappel électronique pour promouvoir l’observance, en particulier chez les personnes ayant des troubles de la mémoire associés au VIH t